二级综合医院第章评审细则.doc

5.1.1 院领导对护理工作领导责任、实施目标管理、具体措施 1.院长领导下的护理组织管理体系对护工作实施目标管理理 2.副院长领导下的护理组织管理体系 3.护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 5.1.1.1院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系 C. 1.院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系 2.2011年第三季度对护理管理工作的研究 3.院长对各层次护理管理岗位和人员的配置 B. 1.2011年第三季度对各层次护理管理者岗位职责和管理目标的落实和考查 A .1.护理管理体系的运行 5.1.1.2 护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 C. 1.2011年护理工作中长期规划 2.2012年护理工作中长期规划 3.2011年护理工作年度计划 4.2012年护理工作年度计划 5.2011年护理工作年度总结 6.2012年护理工作年度总结 B.1.保障护理工作中长期规划落实的措施 A.1.对护理工作规划和计划的落实中存在的问题与缺陷的追踪分析与持续改进 5.1.2二级护理管理体系的执行 1.护理部-护士长护理管理组织体系的执行 2护理管理工作的实施 5.1.2.1.护理部-护士长护理管理组织体系的执行 C.1.二级护理管理体系的执行 A.1.2011年上半年护理部与外科科室的联席会议 2..2011年下半年护理部与内科科室的联席会议 5.1.2.2护理管理工作的实施 1.护理管理制度 2.护理管理工作的实施 B.1.2011年下半年护理部对护士条例执行及制度落实情况的检查 2..2012年上半年护理部对护士条例执行及制度落实情况的检查 A.1.2011年下半年护理部对护士条例执行及制度落实的检查中对存在的问题与缺陷进行追踪与评价，持续改进 2..2012年上半年护理部对护士条例执行及制度落实的检查中对存在的问题与缺陷进行追踪与评价，持续改进 5.1.3 5.1.1.1 有在副院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理 C. 1.有在副院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 B 1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核 A 1.护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 C 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容 B 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结 A 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系 C 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 B 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 A 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 5.1.2.2 按照护士条例的规定，实施护理管理工作 C 1.按照护士条例的规定，制度相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 B 职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的 监督检查。 A 对落实中存在的我问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范 C 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 B 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改、 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果 反馈和整改意见。 A 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 5.1.4.1 实现护理目标管理责任制、岗位职责明确 C 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 B 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有具体整改措施。 A 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进护理措施。 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 C 1.有护