老年人高血压1111.doc

老年人血压控制不好应想到什么 高血压是老年人最常见的慢性病之一，是导致老年人冠心病、脑中风、心力衰竭等心血管疾病，以及慢性肾功能衰竭并进而导致死亡的主要危险因素之一。随着年龄的增长，高血压的患病率不断升高。据统计，我国60岁以上人群中约一半患有高血压，而80岁以上的人群高血压患病率高达75%。 老年人高血压具有以下特点：脉压（收缩压与舒张压之间的差值）较大，甚至收缩压高而舒张压低；血压波动大，体位性低血压发生率高；昼夜节律异常者多，夜间血压不降，甚至反比白天高；患病时间长，伴随疾病多，容易合并心、脑、肾等靶器官损害，容易发生药物不良反应。因而，老年人更难达到理想的血压控制效果，更易出现顽固性高血压。 所谓顽固性高血压又称难治性高血压，它是指在生活方式干预的基础上，服用3种或3种以上的降压药（已达最佳剂量，而且其中包括一种利尿剂），血压仍不能达标者。这里所说的血压达标应该这样理解：老年人高血压的诊断标准及降压目标值与普通成年人相同，均为140/90mmHg，伴有糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭者小于130/80mmHg。对于80岁以上的“老老年人”及舒张压低于65mmHg的单纯收缩期高血压病人收缩压达标值放宽至150mmHg。 老年人难治性高血压的常见原因包括：（1）遗传因素；（2）假性顽固性高血压（严重的动脉粥样硬化、血压测量的技术问题、白大衣高血压等）；（3）容量负荷过重，如钠盐使用过多，利尿剂使用不充分；（4）合并不可逆的靶器官损害；（5）未能改变不良的生活方式（肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、缺乏运动等）；（6）患者的依从性差（不能按时、按医嘱服药或者选择了不合理的治疗方法，如各种疗效不肯定的偏方、秘方，降压皮带、手表等）；（7）联合降压治疗方案不够合理；（8）使用了容易导致血压升高或者影响降压药效果的一些药物，如各种非类固醇类抗炎药（感冒、止痛药常含有此类制剂），可卡因、糖皮质激素、促红细胞生成素和环孢菌素，人参、含甘草的中草药如复方甘草合剂等止咳药；（9）合并继发性高血压等。 其中，继发性高血压相对于原发性高血压而言，是病因明确的高血压，是血压难以用药物控制的重要原因，约占全部高血压的10%左右。当查出病因并有效去除或控制后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压按其常见的病因可分为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压，其他还有睡眠呼吸暂停综合征，以及由精神心理问题如焦虑抑郁引发的高血压，药物诱发的高血压等。下面对老年人常见的几种继发性高血压作一简单的介绍。 肾实质性高血压：由各种急、慢性肾脏疾病引起，在高血压之前或同时可发现蛋白尿、血尿及肾功能异常，常可伴有贫血、浮肿。 糖尿病性高血压也属于肾性高血压的范畴。高血压是糖尿病常见的慢性并发症，大约一半以上的糖尿病患者伴有高血压，当糖尿病合并广泛肾损害时几乎均有高血压。高血压不仅是糖尿病肾病的表现，也是肾病发展的主要危险因素。高血压多发生在糖尿病肾病的中晚期，这时血压开始升高，并呈逐渐加重趋势，而出现肾病后血压升高将进一步加重或对治疗反应不佳。若在糖尿病未出现肾病之前或在糖尿病发生前血压升高，则为原发性高血压。糖尿病肾病患者多伴有自主神经功能失调，血压波动大，控制困难，部分患者表现为卧位高血压及立位性低血压。 内分泌性高血压：系由内分泌组织增生或肿瘤所致，因其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过多引起，确诊依靠血液生化及影像学检查。如能切除肿瘤，去除病因，高血压即可治愈或缓解。主要包括病变发生于肾上腺的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和库欣综合征（即皮质醇增多症，以向心性肥胖为主要临床表现）。另外，甲状腺功能异常，无论是甲状腺功能亢进（甲亢）或者甲状腺功能减退（甲减）均可导致或者加重老年人高血压。 原发性醛固酮增多症（原醛）：过去认为占高血压人群不到1％，现采用抽血检查醛固酮/肾素的方法筛选，发现其比例可高达10％以上，占顽固性高血压20%，而且其中30%为顽固性高血压。其主要临床特点是常伴有低血钾（高血压伴低血钾者还可见于嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄和甲状腺功能亢进）及肾上腺腺瘤，不伴低血钾者更容易漏诊。确诊原醛又有明确相关肿瘤者可手术治疗，不能手术者可用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯（安体舒通）作为一线用药。 嗜铬细胞瘤：瘤体持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压，甚至高血压危象，典型者伴头痛、多汗、心悸。如能早期、正确诊断并行手术切除肿瘤，可以得到临床治愈。 肾血管性高血压：系由于肾动脉单侧（或双侧）主干或分枝狭窄（阻塞≥70%），导致患肾缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。老年人发病率明显高于年轻人，主要原因为动脉粥样硬化，与冠心病的发病基础相同。有报道，在因冠心病行心血管造影时发现，20％的高血压患者存在肾动脉