住院病人首次护理评估单详解.ppt

中医首次评估单填写中的一些缺陷 1、漏项 如带下、发作时间忘填。 2、自相矛盾的地方 “感知”处填疼痛，部位填腹部，后面脘腹处却填“正常”，前面饮食填“正常”，后面饮食填“不节”。 中医首次评估单填写中的一些缺陷 3、可填得更严谨的一些地方 ①舌苔 ②疼痛的性质有：胀痛、隐痛、刺痛、钝痛、 闷痛、锐痛等。 疼痛的时间有：2小时前、饭后半小时、 持续性、间断、偶作。 中医首次评估单填写中的一些缺陷 ③车祸伤 要填成“外力撞击”，在跌倒风险评估里的最后 一个“其他”栏内填写 ；宫外孕应算作人流 ④病位 （中医注重整体观念，各脏腑有相生相克的关系） 牙龈痛 因是胃火上炎所致，病位有两个：胃、牙龈。 脑梗塞（中风） 如是肝阳上亢所致，病位有两个：肝、脑。 如是肝肾亏虚所致，病位有三个：肝、肾、脑。 肺结核 因肺肾阴虚所致，病位有两个：肺、肾。 中医首次评估单填写中的一些缺陷 4、模板可以改进的地方 ①浊气味应改成“气味”，浊是前面咳声重浊里的一个字。 ②感知后应有其他 。 ③脘腹里选项缺一个“腹痛喜按”。 ④选项是非此即彼，太单一，可以选几种的，如“脉象”、“六淫”、“病性”中 住院病人首次护理评估单 科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_______ 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 其他____ 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： ______________________ 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断：_______________________________________________ 西医门（急）诊诊断： _______________________________________________ 过敏史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 其他 ____ 住院病人首次护理评估单 一、四诊检查 (一)望诊 望神：□有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他______ 面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □白光白 □苍白 □萎黄 □青紫 □无光泽 □其他_____ 形态：□正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧 □不得平卧 □其他____ 形体：□正常 □肥胖 □消瘦 □其他 _____ 情志：□开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他______ 皮肤：色泽：□正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥 □甲错 □其他______ 完整性：□完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿 □其他______ 呼吸：□均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 □其他______ 咳嗽：□无 □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他______ 咳痰：□无 □有（痰量 □痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽 □其他______ 舌苔：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他______ 舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他______ 住院病人首次护理评估单 （二）闻诊 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重 浊气味：□无 □有（□臭 □腥臭 □其他_______ （三）问诊 寒热：□正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他______ 汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 □其他______ 感知：□疼痛 □瘙痒