培训课件--住院医师神经内科值班须知.ppt

胆碱能危象：由于抗胆碱脂酶药物过量引起；患者瞳孔缩小，大汗，肌肉跳动，肠鸣音亢进。肌注新斯的明后症状加重。 反拗危象：由感染、中毒和电解质紊乱所引起，对抗胆碱酯酶药物反应不明显，应用抗胆碱酯酶药物后可暂时减轻，继之又加重的临界状态。 危象处理 不论什么原因引起的危象，只要有呼吸困难，导致二氧化碳潴留和/或低氧血症，应立即吸氧、气管插管或气管切开并呼吸机辅助呼吸。 卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。 如当时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，试用强的松口服。 肌无力危象 即刻肌注新斯的明1mg，或静推0.5mg； 生理盐水50ml+新斯的明3mg 以3ml/h泵入，每日总量6-8mg； 生理盐水+新斯的明2mg 静滴 用药期间注意观察有否胆碱能危象出现。症状改善后可改用口服。 胆碱能危象：停用抗胆碱脂酶药物，同时肌注或静脉注射阿托品0.5-2mg，每15-30min重复一次； 反拗危象：停用抗胆碱酯酶药物，使运动终板乙酰胆碱受体功能得到恢复，至少72小时后，再从小剂量开始使用抗胆碱脂酶药物。 管床医师须知 对人负责=对己负责 勤笔“免司” 一、三测单：注意看体温、脉搏、血压； 二、长期医嘱：英文或拉丁文写全称，剂量及用法要准确，不可涂改。注意留陪及告病重。 神经内科一类急诊 GBS MG伴呼吸困难 低钾麻痹 上升性脊髓炎 SAH 颅内高压综合征 癫痫持续状态 意识障碍、生命体征明显变化、器质性精神障碍、中重度抑郁症、痴呆、多脏器受损者 三、临时医嘱 1.紧急用药写医嘱后，再口头嘱咐护士一次，以保证及时落实； 2.需要当天用的药物； 3.经常查看所开的药物或治疗执行否，若没到位是否缺药（如果缺药，开处方单并通知主班护士调药）；账上没钱？ 4.需要做的检查均要开医嘱，并要查看检查项目落实情况。 5.头孢类抗生素也要皮试。如果有PG过敏史的患者，不要再做皮试，同时最好不要选择头孢类抗生素。 6.抢救措施及用药。 意识及生命体征变化的鉴别和处理 协和医院神经内科 彭教授 内容 一.意识障碍 二.体温变化 三.脉搏变化 四.血压变化 五.呼吸变化 六.癫痫持续状态处理 七.重症肌无力危象处理 意识的解剖基础 觉醒状态的维持 脑干特异性网状上行激活系统的完整性 意识内容及行为 主要是大脑皮质高级活动的完整性 双侧大脑半球广泛损害或功能抑制可引起意识障碍(如急性脑炎) 此外,全身性疾病(可引起大脑缺血缺氧)亦可引起意识丧失,如糖尿病酮症酸中毒 意识障碍诊断思路 是否有意识障碍? 程度如何? 颅内疾病还是全身疾病? 颅内局限性病变还是弥漫性病变? 具体病因是什么? 意识障碍诊治程序 紧急措施 告病重或病危、吸氧、吸痰、心 电监测等 快速简明了解病史 测查生命体征 选择重点的有关NS检查（如瞳孔、脑膜刺激征、锥体束征），迅速捕捉病人存在的阳性体征 迅速查血糖、血常规、肝肾功能、血甲功 病情许可，立即行影像学检查 病史是确定意识障碍原因的关键 发病的急缓、时间、季节 意识障碍前或同时出现的伴随症状 既往史：高血压？糖尿病？心脏病等？ 服药史：降压药、降糖药、饮酒史 外伤史 病人周边的药瓶、未服完的药品数量、呕吐物、发病前情绪 定位：查体及影像学检查；定性：病史 生命体征 体温 增高：感染、结缔组织病、肿瘤 过高：中暑或脑干损害 过低：休克、Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功 能减退、冻伤或镇静安眠药过量 脉搏 不齐：心脏病、电解质紊乱 微弱：休克或内出血 过速：休克、心衰、高热或甲亢危象 过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡类及毒蕈等中毒、阿斯综合症 呼吸 增快：肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病 减慢：镇静类药物中毒、颅高压等 深而快：代谢性酸中毒 节律不整：呼吸中枢病损或抑制 不同呼吸模式的表现有一定的定位意义 潮式呼吸常提示间脑病变 神经源性过度呼吸提示中脑被盖部损害 长吸气呼吸反映中脑下部和桥脑上部损害 丛集呼吸提示脑桥下部损害 共济失调性呼吸提示延髓上部损害 血压 过高：高血压危象，高血压脑病或颅高压 过低：脱水、休克、晕厥、烧伤、阿狄森病、深昏迷 气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹 果味、大蒜味、氨味等 皮肤黏膜 有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等 头面部 有无皮下瘀斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液或溢血等 强迫头位 瞳孔缩小：有机磷农药或镇静安眠药中毒 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫大发作、低血糖状态、深昏迷 双侧瞳孔不等大：脑疝形成或霍纳氏征 NE：脑膜刺激征 锥体束征（肌力、腱反射、病理反射） 快速判断引起意识障碍的疾病 局灶定位征