培训课件--膝关节OA的规范化诊治.ppt

治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。 —————（指南） 四级治疗 三级治疗 二级治疗 一级治疗 特别强调 诊断是为治疗服务的，诊断是治疗的依据 依据诊断制定治疗方案 完整的治疗：治疗措施、方法 按疗程治疗：治疗时效 个体化治疗原则：依从性 药物副反应，耐受性 经济问题 观念问题 循证医学原则： 病理治疗， 治疗评价， 排斥经验治疗、习惯治疗 OA疼痛因素 关节软骨、滑膜没有神经及感受器，不传导疼痛。 软骨下骨、关节囊、韧带传导疼痛。 稳定与不稳定膝OA疼痛的区别 撞击、摩擦、化学等因素→软骨下骨疼痛，表现为行走疼痛与静息疼痛，骨髓水肿表现为静息疼痛，行走：疼痛→行走→减轻→加重。 滑膜炎：轻度无疼痛，中度以上疼痛，对关节囊的牵拉与刺激，表现为隐痛与胀痛，启动期僵硬。 韧带与膝周围滑囊炎，表现为软骨下骨与滑膜疼痛的混合疼痛，主要机理是关节运动动力引起的不稳定。可能是代偿，良性或恶性。 治疗评估 一级治疗 健康指导 康复理疗 软骨保护剂 金属酶抑制剂：多西环素 骨质疏松的治疗 钙与维生素D 破骨细胞抑制剂：双磷酸盐、降钙素、雌激素、BMP 基础疾病治疗：高血压、糖尿病、目的是改善血供。 非侵入性治疗，药物以口服为主。 OA健康指导 诱因 病因 防护： 生活起居 工作 预防 治疗及意义 康复理疗 动力性不稳定：通过松弛痉挛、改善无力恢复平衡 功能康复：恢复肌力平衡、改善关节功能。 光、热、电、磁疗：改善循环，消除炎症，促进软骨及软骨下骨修复。 早期介入，延缓或终止病程，改善功能！ 软骨保护剂 氨基葡萄糖类 胺聚糖 双醋瑞因：IL-1抑制剂 可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用 评估 治疗前 治疗1-2周 治疗4周 治疗3个月 ISOA评分 病人满意度 原发病治疗 半月板 滑膜皱襞 内外翻畸形 髌骨脱位、半脱位 二级治疗 关节冲洗： 去除第三摩擦因素、改善关节液理化性质 粘弹性补充剂：HA 消炎止痛剂：首选醋氯芬酸 在一级治疗的基础上增加 消炎止痛药的问题 炎症是继发病变 药物本身的副反应 胃肠道、肝肾损害、抗血小板凝集 对软骨的破坏作用 多数NSAIDs对关节软骨有破坏作用 掩盖症状、降低保护性反应，加速病理进程 能不用尽能不用！ 越治越重？ 疾病本身： 早期病变局限于关节软骨——无疼痛 骨质疏松引起的软骨塌陷或变相，不易早期发现 医源性： 对疾病认识不足 过度依赖辅助检查导致贻误诊断 过早投放NSAIDs，掩盖症状，贻误诊治。 治疗不规范，不全面，乱治！ 其它因素 三级治疗 关节清理术：去除游离体、第三摩擦、切除滑膜皱襞及增生水肿滑膜、修整关节面、松解关节囊、髌股关节成形 开放 清理 经关节镜清理 稳定性与疗效的关系？ 闭孔神经切断术：解决疼痛 在二级治疗的基础上增加 四级治疗 膝关节置换 TKA（全膝关节表面置换） 铰链关节置换 关节融合 终极治疗 个体化治疗选择 原则：阶梯分级治疗 一级治疗：适用于VAS指数＜4分、ISOA＜4分、病史＜1个月、膝关节OA一、二期（X线Ⅰ、Ⅱ级）。 二级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＜6分、病史＜3个月、膝关节OA一、二期（X线Ⅰ、Ⅱ级）。 三级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＜6分、病史＜6个月、膝关节OA二、三期（X线Ⅱ、Ⅲ级），或症状较重但不能接受关节置换手术的三、四期膝关节OA。 四级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＞8分、病史＞6个月、膝关节OA二、三、四期（X线Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）。 膝关节OA的规范化诊治 平顶山市二院宝丰分院骨科 安学良 解读《指南》 怎么诊断？ 怎么治疗？ 为什么是这样？ 为什么这样做？ 膝关节OA规范化治疗 规范化诊断 规范化治疗 规范化诊断 诊断过程规范 诊断描述规范 规范化诊断过程 病史： 现病史：起病、起因、主要症状、伴随症状等 既往史：损伤、运动、职业 家族史 体格检查 X线检查 临床检验 ISOA评分 膝OA病史组成规范（现病史） 局部症状： 疼痛能明确定位（内侧、外侧、髌股关节、前方、后方、症状弥散） 1、症状类型： 疼痛：性质、程度、加重及减轻的时间、体位、与运动的关系等因素。 肿胀：准确部位、程度、加重及减轻的因素。 运动障碍（活动范围减少）。 机械性症状：摩擦、交锁、解锁、打软腿、无力等。 2、症状特点 发作方式：突然、隐袭、间断； 持续时间 使症状加重与减轻的因素 3、干扰措施及其反应 4、对工作及生活的影响 全身症状 膝OA病史组成规范（现病史） 全身症状：其它关节疼痛及障碍、发热、怕冷、痉挛、腹泻及便秘、头痛、眩晕、尿量及性质、尿痛、视力等眼部症状、水肿或浮肿 膝OA病史组成规范 既往史：继发？原发？ 原发：多关节、既往史（-）、手术意义不大