培训课件--病历书写基本规范与要求.ppt

(四) 对于有多个疾病诊断的患者，主要诊断要选择本次住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。对于复杂诊断的主要诊断的选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 （五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。 第二节 病案首页附页书写要求及格式 一、病历首页附页书写要求 1、病案首页附页中红色和蓝色字体项目内容必须填写； 2、其余项目有内容就填写。 3、填写内容要求填写准确、完整、规范。 二、病案首页附页格式 十八：重症医学科病历重点要求 根据我院实际情况，重症医学科为独立科室，重症医学科病历管理按照卫生部下发《病历书写基本规范2010版》的要求和我院制定的《病历管理手册》进行管理。对其中特殊情况作如下管理要求： 1.对于由ICU直接出院或死亡的病历，由ICU医师直接办理出院，实行7天归档制，病案室按序归入终末病历。 2.由手术室直接转ICU病例，由手术科室书写手术记录及术后首次病程记录，术后首次病程的处理中注明病人因病情需要转入ICU、转入ICU后注意事项及转入ICU时间等情况，术后首次病程记录替代转出记录，手术科室不再书写转出记录，但ICU医师须书写转入记录。 3.对于危重病人直接收入ICU的病人，由ICU医师按新病人入院管理流程处理。 4.入住ICU病房，24小时内必须有APACHE-Ⅱ评分和签署预告知知情同意，出ICU病房必须有APACHE-Ⅱ评分和医患沟通记录。 5.涉及专科性强和复合伤等病例，由相应专科和ICU医师共同管理，病程记录由ICU医师书写，专科记录由ICU医师授权专科医师书写。 十九：运行病历管理规定 一、指导思想：为保障运行病历记录及时、完整、准确，并符合《病历书写基本规范》，结合我院实际，根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过，制定我院运行病历管理规定。 二、目的：通过对运行病历的有效三级监管，确实改善我院运行病历不完整、不及时等现象。 三、适用范围：全院住院患者运行病历。 四、管理： 我院运行病历实行三级管理。临床、医技、门诊科室属执行者。 三级管理组织：医疗质量与安全管理委员会及病案管理委员会是全院医疗质量与病历质量的最高决策层，不定期组织横断面抽查。 二级管理组织：医疗质量控制办公室是职能管理部门。职责是制定相关制度和规定并向医院医疗质量与安全管理委员会及病案管理委员会负责；按照制定政策履行对运行病历的监管、检查、反馈和处理，并向管理委员会汇报。 一级管理组织：科室主任，是科室运行病历管理第一责任人。职责是按照运行病历的书写标准，认真、及时、完整、准确、规范地完成运行病历的记录。 五、检查规程：运行病历实行三级检查。一级为科内自查自纠；二级是由职能部门组织专家检查，每月由质控办组织检查专家组随机抽取运行病历每科不少于20份进行现场检查，检查情况向院领导汇报，并兑现处理决定，向全院反馈；三级是决策层不定期组织横断面调查。 六、评定标准：《兴义市人民医院病历检查标准》检查内容：运行病历的及时性，是否由执业医师签名，是否按规定进行医患沟通等框架性内容。 七、处罚调整：每份乙级运行病历处罚100元，每份丙级病历处罚200元。如果连续三月同一位医师出现丙级病历，降一级处理，科主任撤职。同一年内同一位医师出现三次丙级病历，延缓晋级一年。 二十：出院病历归档管理规定 规定流程 1、我院实行出院病历7日归档制。 （1）病人正常出院7个工作日内，管床医师、主治医师、主任（副主任）医师、质控医师、科主任、护士长、质控护士应对病历进行审查并签字，再由专人交给病案管理科。科主任、护士长外出，必须指定专人代签、代审。 （2）死亡病人的病历应在7个工作日内完成全部审查，合格后签名，于病人死亡后10日内送交病案管理科签收存档。 （3）各科每月出院病历7日内归档率原则上达到100%。 （4）各科平均每位管床医生出院病历超过40（产科50）份可放宽一天，在此基础上平均每增加10份可在延长上交时间一天。 2、出院病历的移交 （1）每天各科护士长应负责将前六天的病历及时作好整理、登记工作，并安排专人送至病案管理科（如遇节假日时间