危重病人的病情观察精讲.ppt

危重病人的观察 ccu 马圣花 目录一、概述二、病情观察的意义三、护理人员应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、护理观察的技巧 什么是危重病？ 发病急骤 病情危重 变化迅速 预后难料 危重患者 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、中毒、大出血、心搏骤停等。 病情观察的概念 即医务人员在工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化及心 理反应的知觉过程。 它是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察 病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重 病人的抢救赢得宝贵时间。 护理人员应具备的条件 扎实的理论知识 敏锐的观察力 严谨的工作作风 做到“五勤” 病情观察的方法 直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。 间接法：沟通、医疗器械、医疗与护理文书。 病情观察的内容 一般情况 生命体征 意识 瞳孔 心理状态 特殊检查和药物治疗的观察 特殊系统的观察 1.一般情况 1发育与体型 2.饮食与营养 3面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物 9.睡眠 1.1发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身 高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 1.2 饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者 的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行 综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 1.3面容与表情 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容 1.4体位 自主体位 被动体位 强迫体位 1.5姿势与步态 患病时可以出现特殊的姿态，如腹痛时捧腹而行。 常见的步态：蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、跨阈步态等。 1.6皮肤与黏膜 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 皮肤弹性：弹性差见于严重脱水、长期消耗性疾病。 有无水肿：下肢水肿见于心衰，眼睑水肿见于肾病。 有无出血、皮疹等。 1.7呕吐物 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状 1.8排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。 病情观察的内容 一般情况 生命体征 意识 瞳孔 心理状态 特殊检查和药物治疗的观察 特殊系统的观察 生命体征的观察 体 温 应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重。 脉 搏 应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于 140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有 无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样 呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过24次/min或少于10次/min， 都是病情严重的征象。 血 压 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 血氧饱和度 心理状态 包括患者的语言与非语言行为、思维过程、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识等。 特殊检查和药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 病情观察的内容 一般情况 生命体征 意识 瞳孔 心理状态 特殊检查和药物治疗的观察 特殊系统的观察 病情观察的内容 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意 识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。 意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡