围手术期内科问题处理2014-10-15精讲.ppt

标题文字 皮质激素: 垂体-肾上腺皮质功能检测 停用2年以上，可视为皮质功能正常 停用不足1年，手术风险较小，术前1天至术后3天可酌情予氢化可的松50mg，静滴 术前连续服用超过3年，应维持治疗剂量至术前 标题文字 围手术期方案如下： 术前1-2天 氢化可的松100mg 静滴 术前当天 氢化可的松100-200mg 静滴 地塞米松10-15mg 静滴 术后第1-3天，氢化可的松100-200mg ； 静滴，之后逐渐减量至术前剂量。 营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。 低血钾 严重低钾血症的界定和特点 低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。 轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0 mmol/L，症状甚少。 中度低钾血症：血清钾3.0~2.5 mmol/L，多有症状。 严重低钾血症：血清钾 2.5 mmol/L，出现严重症状。 致死性低钾血症：血清钾1mmol/L，随时具有生命危险。 低血钾 患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态 经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早：见尿补钾（尿量≥40ml/h） 不宜过浓：≤40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快：≤ 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日≤100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注 低钠血症 补钠速度： 急性低钠时纠正速度以每小时升高1.0-2.0mmol/L为宜，急性低钠血症纠正到130 mmol/L即可； 慢性低钠血症纠正速度以每小时血钠升高0.5mmol /L为宜，升至125mmol/L 以上即可。 低钠血症 渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS），也称渗透性髓鞘溶解综合征（osmotic myelinolysis syndrome,OMS）,是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。 围手术期内科问题处理陈雪福2014-10-15 围术期 围术期 是围绕手术的一个全过程。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。 常见的内科疾病 高血压 糖尿病 心脏病 肺部疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 脑血管疾病 营养不良 血小板减少 血栓性疾病 电解质失常 风湿性疾病 高血压 一般不主张大幅度降压 术前血压控制目标：160/100mmHg以下 老年血压160/90mmHg左右通常不需治疗 需要系统治疗： 1、重度高血压（舒张压≥110mmHg） 2、合并高血压脑病 3、心肾功能不全 高血压 降压药 一般应持续治疗至手术当天 需手术前一周换用其他降压药 利血平：减弱心肌和血管对儿茶酚的反应性，麻醉时导致心动过缓和低血压 难以控制的重度高血压 需急诊手术、但未接受正规治疗的高血压静滴硝普钠，监控血压和心率，随时调整药量 心脏病 冠心病、心肌梗死 1、 手术刺激诱发冠心病急性发作、加重心肌缺血，诱发心梗、心衰 2、术前内科会诊，评估心脏风险指数 3、有心梗病史者，手术应延迟至半年后 心脏病 瓣膜疾病 症状严重的二尖瓣狭窄患者，应先考虑内科治疗或手术矫正 瓣膜返流患者，如果心室功能正常，则手术耐受性较好 心脏病 心律失常 合并器质性心脏病其危险性增加 室上性快速心律失常、房颤：洋地黄/倍他乐克/维拉帕米 室性快速心律失常：利多卡因/胺碘酮 二度Ⅱ型三度房室传导阻滞:必须手术时，最好术前安装临时起搏器，术前术中应用异丙肾上腺素或阿托品。 心脏病 心力衰竭 1.除非紧急，应在心衰控制后施术 2.洋地黄制剂可用至术前当天或作预防性用药 3.利尿剂/电解质 糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(