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《药品经营许可证》变更 申 请 材 料 通山县***药店 申请人： 联系电话： 药品经营许可证（零售）的企业名称、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人的变更需提供资料目录 序号 资料名称 形式 份数 备注 复印件 复印件、打印件 1 8 拟变更法定代表人、企业负责人、质量负责人是执业药师的，还需提供已注册到本企业的执业药师注册证书原件及复印件 9 申请药品经营许可、GSP认证承诺书 打印件 1 10 指定（委托）书 打印件 1 药品经营企业变更申请事项 ? 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 ? ? 注册地址 ? ? 仓库地址 ? ? 法定代表人、负责人或质量管理负责人 ? ? 经营范围 ? ? 证号 ? 流水号 ? 发证日期 ? 有效期 ? 企业电话 ? 邮政编码 ? 联系人电话 ? 法定代表人签字： ? 年 月 日 申请药品经营许可、GSP认证承诺书 一、本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为（《药品管理法》第83条：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款）。 二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 三、本企业的质量管理人员、处方审核人员无在外单位兼职的行为，保证在职在岗。 四、本企业决不搞挂靠经营，决不出租、出借柜台或许可证。 五、本企业决不从非法渠道采购药品，决不销售假劣药品。 六、本企业保证严格按照核准的药店级别经营药品，决不超方式超范围经营，决不非法销售药品。 以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，企业完全接受食品药品监督管理部门作出的行政处罚，直至吊销《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》。 法定代表人签字（或盖章）： 企业印章 年 月 日 指?定（委?托）书兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向管理机关办理　　　　　　　　　　　（名称）的许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　? 指定或者委托的期限：自?　年?　 月　 日至　 年　 月 ?　日 指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　? （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） ?　　? 指定（委托）人签字或加盖公章：?　　 年　月　日 ? 注：1指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 在□中打√选择1