抗血小板药物临床应用精要.ppt

冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。 但是，接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后24h内急性血栓形成的发生率为0.6%，4周内亚急性血栓发生率为0.5%～18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为15.8%。 冠脉血栓的形成 　　　1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态。 　　　2、PCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成。 　　　3、支架金属表面生物—血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。 　　　4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。 近期发表的指南: 血小板激活并聚集在ACS中起主要作用,因此抗血小板在ACS治疗中是主要的治疗靶标,尤其是接受PCI治疗的患者 AHA/ACC: UA/NSTEMI指南(2011) AHA/ACC: PCI 指南(2011) AHA/ACC: CABG 指南(2011) ESC: NSTE-ACS 指南(2011) 中国PCI指南(2012) 以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进行了更新 近20年,经过不懈的努力,ACS抗血小板治疗领域已取得可喜进展,但仍然有许多问题没有解决 血小板激活系统 抗血小板药的类型 口服抗血小板药 阿斯匹林 抵克力得 波立维 西洛他唑 安步乐克 静脉抗血小板药 阿昔单抗 替罗非班(欣维宁)等 抗血小板药作用机制 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP 受体抑制剂：波立维(氯吡格雷) 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达） 5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克 血小板 GPⅡb / Ⅲa 拮抗剂：欣维宁 【阿司匹林】 作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成 ②抗炎作用 临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂 B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用 阿司匹林的抗血小板作用 既往对于PCI术后病人,通常给予高剂量阿司匹林(200mg/d).2009年中国PCI指南推荐PCI术后,对于无高出血风险和阿司匹林过敏者,阿司匹林应100-300mg/d 最近PCI-CURE研究发现100mg/d和100mg/d预防缺血无差异,且小剂量出血率较低 因此,2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南中将PCI术后阿司匹林剂量标准定为81mg/d 【氯吡格雷/噻氯匹定】 作用机制： 选择性地与血小板表面ADP受体结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应. 且价格高 氯吡格雷作用机制 近期氯吡格雷研究 关于氯吡格雷负荷剂量问题2011年一项MATA分析结果发现,PCI 术前或术中给予600mg比300mg更能减少主要MACE事件发生率,且不增加出血风险 2010年发表的CURRENTOASIS-7研究显示，ACS患者应用高负荷量（600mg）和高维持量（150mg/d）能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架内血栓的发生，而大出血无明显增加, 这一问题基本已有定论。 2011指南推荐 因此2011 AHA/ACCF/SCAI PCI指南推荐PCI术前或术中应给予600mg负荷剂量氯吡格雷 PCI术后给予150mg/d,6天后改为75mg/d 植入DES者,如无高出血风险,应坚持服用氯吡格雷75mg/d至少12个月;对于植入BMS者,应坚持服用氯吡格雷75mg/d,至少1个月,最好至12个月 2011指南推荐 2011ESC NSTE-ACS指南推荐：ACS拟行PCI者予600mg氯吡格雷负荷量（或初始300mg+PCI时300mg）,接受PCI者如非出血高危予150mg维持量治疗7天 2011ACC/AHA UA/NSTEMI指南推荐：拟行早期介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量，非出血高危者可继以150mg维持量治疗6天，证据级别为ⅡbB。 【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】 作用机制： 　 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的