咳嗽的诊断和治疗-张心月精要.ppt

咳嗽的诊断和治疗 山东中医药大学附属医院 张心月 咳嗽的诊断与治疗指南 中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(下简称指南)于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的必威体育精装版进展，又有比较鲜明的中国特色。指南一经发布，即受到国内专家和同行的广泛关注，同时亦提出了一些问题。 咳嗽的分类 按性质分类： 干咳 湿咳 按时间分类：急性＜3周 亚急性 3-8周 慢性≥8周 急性咳嗽的原因 普通感冒---最常见 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 亚急性咳嗽的原因 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 哮喘 慢性咳嗽的原因 慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。 慢性咳嗽的原因 咳嗽变异性哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、 药物（如ACEI等）所致咳嗽。 病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 病史与辅助检查 2.相关辅助检查: (1)诱导痰检查。 (2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24h pH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。 (7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SP T)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 急性咳嗽的诊断与治疗 病因：普通感冒为主 诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪； (3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格检查正常。 治疗：对症治疗—减充血剂；退热药；抗过敏药；止咳药（中成药）。 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis） 定义 临床表现 诊断 治疗 定 义 1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22%。 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 临床表现 慢性刺激性咳嗽 一般为干咳、偶有少许痰 多数病人为唯一症状 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素 无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据 诊 断 慢性咳嗽 X线胸片正常 肺通气功能正常 PEF日间变异率正常 气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞3% 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 诱导痰方法 1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断 1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5% 治 疗 糖皮质激素 吸入 250-500μg/d 4w 口服 强的松10-20mg/d 3-7 d 咳嗽变异型哮喘（CVA） 定义 临床表现 诊断 治疗 定 义 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。） 。 临床表现 刺激性干咳 夜间咳嗽 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽 季节性 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎 诊断标准 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者； 支气管激发试验阳性； 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF（最大呼气流量 ）日间变异率20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 BHR假阴性的判别 重新检测 PEF变异率 支气管舒张试验 结合病史 支气管舒张药物试验治疗 治 疗 β2受体激动剂（吸入或口服）； 吸入糖皮质激素； 联合治疗； 治疗时间为6-8周或以上。 鼻后滴漏综合症postnasal drip syndrom, PNDs（鼻炎/鼻窦炎） 定义 临床表现 诊断 治疗 定 义