培训课件--美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南.PPT

张力性腹水的治疗﹙一﹚ 对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水 单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是比较适合张力性腹水的治疗 利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液 若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液每增加1 L输入8 g白蛋白) 张力性腹水的治疗 ﹙二﹚ 为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止 若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h尿钠水平 体重没有下降，而24 h尿钠78 mmol的病人应增加利尿剂剂量； 若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于78 mmol/d，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88 mmol/d，应加强饮食中钠的限制 顽固性腹水 定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留的 症状。 限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服螺内酯400 mg 和呋噻米160 mg)无效； 2. 治疗性腹穿后腹水复发迅速。 顽固性腹水的病因 感染 肿瘤 低蛋白血症 血电解质紊乱 肝肾综合征 淋巴漏 晚期肝硬化 顽固性腹水治疗方案 重复治疗性腹腔穿刺 肝移植 经颈静脉肝内门体分流(TIPs) 腹腔静脉分流 实验性药物治疗 多次治疗性腹腔穿刺 多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的 饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2周释放腹水10 L 胶体溶液的运用 目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存周期。但仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋白仍是合理的 建议患者每放1L腹水输注5-10 g白蛋白，6-8 g是比较恰当 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)  研究结果 TIPS可治疗难治性腹水，但在改善患者生存周期和提高肝性脑病发病率上存在差异 多个荟萃分析报道显示TIPS能更好的控制腹水及增加肝性脑病发病率 利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型 腹腔静脉分流术 该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应用 谢谢 推荐建议(五): 肝肾综合征 可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征(类别II a, B级) 肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者应尽快行肝移植(类别I, B级) 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN)计数，250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染。 确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否则“临床诊断”不成立 无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱抗生素才会敏感 有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测 经验性治疗 腹水PMN计数，250个/ml 应接受经验性抗感染治疗. 腹水PMN升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌防线失效 腹水PMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。 腹水培养 PMN升高的腹水标本通常可以培养细菌 ①腹水在血培养瓶中培养 ②未行抗生索治疗 ③无其他可解释的导致腹水PMN计数升高的病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核 满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水。培养阴性的中性粒细胞性腹水患者与SBP有相似的症状、体征与病死率，应给予经验性治疗 PMN阴性患者的处理 部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不高(250个／ml )．此类型称为单菌非中性粒细胞增高型细菌性腹水。 此类病人大部分（65%）可抵抗细菌群集，无中性粒细胞升高 肝硬化腹水患者一旦有明确的感染症状与体征(发热、腹痛或不明原因的肝性脑病)可以不管腹水PMN计数值，接受经验性抗感染治疗至细菌培养结果出来再考虑其他治疗方案。 抗生素的运用 怀疑腹水感染的患者应使用相对广谱的抗生素治疗至药敏实验结果出来 疑似SBP的首选药物：头孢噻肟钠或类似的第三代头孢菌素。治疗范围覆盖95％的细菌．包括SBP常见的3类菌株；大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。 静脉使用头孢噻肟钠2 g (Q8h)后，腹水中较高的药物浓度；药敏结果出来后通常更换窄谱抗生索治疗 头孢曲松容易与蛋白结合，限制了其渗透至低蛋白腹水液的能力 100例患者的随机对照实验证实5 d与10d疗法对于典型的SBP患者疗效相同 奎诺酮抗生素 口服氧氟沙 星(400m 12h、平均8d)治疗无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐3 mg／dl的SBP患者，