培训课件--血脂异常的诊断与治疗.PPT

按卒中危险分层，LDL-C要达到不同目标值 其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 强化降脂 立即启动 标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 40% 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82. * 血浆脂蛋白有两种常用分类方法：超速离心和电泳法。采用超速离心法，根据密度不同，可以将脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。HDL密度最大，CM密度最小。CM和VLDL富含TG脂蛋白，体积较大，不易透过内皮沉积，不具有致动脉粥样硬化作用。VLDL残粒具有致动脉粥样硬化作用。LDL富含胆固醇，容易进入内皮下积聚。而HDL具有抗动脉粥样硬化作用，分为几个亚类。Lp(a)也是动脉粥样硬化的危险因素。 Note 5 * 血管内皮受损后，LDL颗粒从损伤部位进入内皮下, 通过氧化作用变为氧化的LDL. 氧化的LDL颗粒把粘附于损伤部位带有黏附分子的单核细胞招募到内皮下成为单核细胞趋化因子，并向血管壁渗透，这样就形成了巨噬细胞。巨噬细胞快速蓄积氧化的LDL，形成富含脂质的泡沫细胞。同时巨噬细胞会促进细胞因子表达, 形成黏附分子, 在内皮受损处吸附更多的单核细胞. 这是一个损伤内皮并刺激损伤部位进展的过程，最终形成斑块。 HDL对斑块的主要作用表现在胆固醇的逆向转运. HDL还通过其他机制来稳定斑块.血管内皮受损后，单核细胞粘附于损伤部位，并向血管壁渗透，这样就形成了巨噬细胞。巨噬细胞快速蓄积氧化的LDL，形成富含脂质的泡沫细胞。这是一个损伤内皮并刺激损伤部位进展的过程，最终形成斑块。 HDL在这个过程中的作用体现在三个方面： 1、HDL保护内皮细胞的功能，提高内皮的存活率 2、HDL-C阻止LDL氧化 3、HDL抑制粘附分子的表达，阻止单核细胞通过血管壁 HDL通过这三种机制进一步阻止斑块的形成,稳定已形成的斑块。 * 目前,血脂学是心血管领域研究的热点,获得长足进展.胆固醇探索已有百年历史,从动物实验、实验室研究、流行病学以及家族性高胆固醇血症种种遗传形式均提示LDL升高是CHD的主要病因。近十余年来的许多临床试验均有力地表明降LDL治疗可降低CHD危险。他汀类是迄今为止降低胆固醇强力药物，可延缓、阻止或逆转动脉粥样硬化的进展。 * 自1976年第一个他汀类药物美伐他汀(mevastatin)问世以来，目前已建立起了日益庞大的他汀家族。他汀是一种HMG-CoA还原酶抑制剂，从而减少胆固醇合成，因此早期是作为一种降脂药为人们所熟知的。 1994年的4S研究首次明确了辛伐他汀20mg调脂治疗在降低LDL－C的同时，可以显著降低血脂异常患者死亡率高达30%，并同时减少心梗的发生及冠脉血运重建的必要。从此，关于他汀治疗改善患者预后的研究前仆后继，不断涌现。12年坚持探索的循证历程才逐渐奠定了他汀在抗动脉粥样硬化中的地位。 早期的研究，如4S、WOSCOPS、CARE等都是与安慰剂相比，证实他汀可以降低死亡率和心血管事件发生率。其后的研究，尤其是关于阿托伐他汀的研究针对特定的高危人群，将他汀的使用范围不断拓宽；同时，这些研究中不仅与安慰剂对照，还与常规治疗或活性药物对照。在此基础上，2005年完成的TNT和IDEAL研究在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者中，证实更积极的他汀治疗可以进一步获益，支持了强化治疗的概念。而2006年发表的SPARCL研究，首次专门针对无心脏病史的卒中患者，证实了他汀在卒中二级预防中的作用，而SPARCL也真正成为了2006年的“明亮之星”，荣膺2006年AHA十大新闻之首。 * 复合终点 * 在今年（06年）的8月份在《新英格兰》杂志上发表了一篇“积极降低胆固醇预防卒中再发——SPARCL”的研究结果，这是他汀预防卒中再发的里程碑研究。因为这是第一次证明对于已有卒中的病人进行积极的降脂治疗能够预防卒中的再发。以前的他汀研究都是以心血管为主要的研究终点，卒中只是次要终点，而且没有专门针对有卒中史的人群。下面我们来看看SPARCL试验的设计和结论。 *