培训课件--超急性期心梗的诊断和治疗.PPTVIP

STEMI超急性期心电图的诊断 湘雅医院 周宏研 一、ST段抬高型心梗（STEMI） 发病率高、死亡率高、临床及心电图表现复杂、易误诊漏诊。 病理改变： 冠脉完全血栓性闭塞，心肌缺血或梗死 再灌注治疗开展之前，STEMI大多数演变成Q波型心梗；上述治疗开展之后，约40%演变成Q波型心梗 * 一、ST段抬高型心梗（STEMI） 为何STEMI早期或超急性期取代Q波型心梗 大多数患者发病8-12h，有时需24h甚至更长时间，方出现Q波； 这段时间就是超急性期，即再灌注治疗的最佳时间 STEMI主张早期溶栓，NSTEMI溶栓则有害无益 * 二、急性心梗ECG分期 * 三、急性心肌梗死心电图的演变 * 四、STEMI心电图改变的三种形态 * 五、超急性期ECG特点 1.ST段抬高 失去正常凹面向上形态 ST与T融合，T波增宽 T波增高 最早期出现在ST段改变前 增高T波往往同时增宽 对应面ST-T改变 * * 识别STEMI超急性期T波 * 六、其他改变 心肌电生理不稳定，易室颤猝死，应备床旁除颤器； 血管堵塞或未完全堵塞，可致心肌损伤或心肌坏死，应及时行血管再灌注治疗； 起病6小时内，血管再灌注是首要的治疗手段 因为20-30min后心肌有少量坏死，3h后60%，6h高达70-80%，发病6h内坏死范围不固定。 因此，需尽早、充分、持久恢复心肌再灌注。 * 七、怎样认识STEMI超急性期 有严重心绞痛，虚脱等临床表现 肌钙蛋白、心肌酶可能已升高 心电图特殊表现 * 八、STEMI超急期ECG （1） I * 心电图诊断： 急性下侧壁心梗（V4-6、I、II、aVL） 后壁心梗（V1、ST↓、T波倒置） ECG提示回旋支病变 及时溶栓后，异常的ST-T改变很快消失。 未出现Q波，避免了心肌坏死，说明血管已再灌注。 * （2） * （3）A图 2013年7月3日，病人因上腹部不适，来我院看消化科。 心电图如下： 诊断：T波改变，u波倒置，请结合临床。 * B图 2013年7月10日来我院看心内专家门诊。心电图如下： 诊断如下:V2、QS波、ST段抬高，T波直立宽大， 提示急性前间壁心梗(左前降支病变)。 * 诊断：超急期前侧壁心梗（左前降支病变） I、aVL、V2-6，T波高、宽；QRS波电压低；I、aVL Q波。 （4） A图 劳累后胸闷、痛，急诊ECG（2013年11月14日15:53:24） * 溶栓后 诊断:I、aVL有Q波、T波倒置，V2-6未出现Q波，T波、ST段较前下降约50%， 胸闷、痛症状缓解，说明血管再通。 B图 溶栓治疗后，复查ECG（2013年11月15日22:55:06） * 1h：V2-5T波直立高耸，V2-4导联 ST段略显抬高； 3h：V2-4导联明显抬高，仍呈直线状抬高，ST端远侧与T波升支融合； 4h：ST段抬高更趋明显，静滴尿激酶150万U； 5h：ST段抬高已有所降低，V4-5导联出现小Q波，II、III，aVF导联ST段对应性压低，I、aVL导联ST段轻度抬高，T波双向、高耸、演变成C型T波。（斜直型抬高） 超急性期前侧壁心梗发病后1-5h ECG对比： （5） * 窦性心律，85次/分；V1-5导联ST段呈平直型抬高，提示早期前侧壁心梗； 下壁导联（II、III、aVF） ST段压低为对应面改变； V1-5导联J点抬高，尤其是V1导联ST段抬高明显，为左前降支血管近端严重病变的征象。 在未出现Q波进行再灌注治疗，可最大程度挽救缺血心肌。 （该例成功地对犯罪血管实施球囊扩张与支架置入治疗） （6）超急期前侧壁心梗 * J波与心肌缺血，与电生理状态不稳有关； 急性下壁心梗： （1）I、aVL导联出现J波，住院后24h心电图J波低而不明显； （2）III、aVF导联出现病理性Q波，证实回旋支钝缘支闭塞。 故急性心肌缺血超急性期，J波可能是最早期的ECG表现。 患者胸痛入院 （7） * 59岁男性，突发胸痛4h，肌钙蛋白与血钾均正常。 ECG：HR45/分，下壁与V6导联见小q波，时限30ms，似属正常，尚伴ST段轻度抬高，疑急性下侧壁心梗。入院后2h第二次测肌钙蛋白水平明显升高，支持诊断。V1-4导联T波高耸，提示后壁心肌缺血和/或梗死。 入院后3h冠造证实右冠远端严重狭窄，行扩张术并置入支架2枚。患者恢复顺利。 患者急诊室ECG欠典型，且肌钙蛋白水平正常，故确诊延误，应引以为戒。注意心梗发病后4-6小时内肌钙蛋白水平可正常。 （8） * 心电