培训课件--抗精神病药物的选择与联合应用.ppt

利培酮联合舒必利 舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，治疗量较大，是因为它不易穿过血脑屏障，而它并没有低效价药物的“三抗”效应，故还是高效价药物的特征多，归为高效价药物处理。 利培酮和舒必利均无镇静性，均改善阴性症状和认知障碍，对有阴性症状和认知障碍的年轻患者，可选用这种药物联合。 但这2种药物导致高催乳素血症均最重，很容易引起女性闭经，故年轻女性应避免这种联合。 阿立哌唑联合利培酮 利培酮引起高催乳素血症很重，而阿立哌唑不引起高催乳素血症，甚至降低催乳素。 二者联合既可强化改善阴性症状，又可降低高催乳素血症风险。 氯氮平联合喹硫平 当患者服氯氮平疗效好，但流涎或镇静不良反应较大时，可部分换成奎硫平，以奎硫平75mg换氯氮平50mg，这样虽有担心复燃的顾虑，但肯定能减轻流涎或镇静的不良反应。 3种抗精神病药联合 何时3种药物联合 当2种抗精神病药联合时，第2种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。如果部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神病药，以期进一步改善。 3种药物联合的顾虑 当联合第3种抗精神病药时，医生会有些心理压力。 离单一用药原则过远，恐同行议论其用药过杂。 3种药物联合担心引起严重不良反应，如恶性综合征。 但当患者确实难治时，是一种不得已的用法。 2种高效价药物加1种低效价药物 主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑或奥氮平加1 种高效价药物加1 种低效价药物，可能是良好选择； 阿立哌唑或奥氮平虽系高效价药物，但锥体外系反应都较轻。 2种低效价药物加1种高效价药物 2种低效价药物联合要考虑“三抗”、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次要地位。 难治性患者多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超过14h，才应减药；每天睡眠12h，可以等一等；每天睡眠10h，就是理想状态。待到恢复期才考虑将每天睡眠调整到8～10h。 当3种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往有限，3/10患者反而会因此而加重激越和冲动症状。 氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击是强强联合。 有证据表明，所有抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可对付快代谢者。 关于氯氮平 一旦氯氮平，永远氯氮平?（难换药）。 氯氮平可以打江山，但是不适合保江山。 副作用大，病人对药物依从性差。 建议短期、小剂量使用。 阴性症状患者 阴性症状患者一般用不到3种药物联合。 阴性症状为主的难治性患者，抗精神病药联合不会超过2种，多选非镇静性抗精神病药，如阿立哌唑联合利培酮，无效，改阿立哌唑联合舒必利，无效，则考虑用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化，不会使用第3种抗精神病药联合。 关注联合用药不良反应 使用抗精神病药以单一用药为主，联合用药方式发生不良反应的风险更高，应当掌握联合用药的适应证；联合用药方式受到多种因素的影响。 联合用药组震颤、静坐不能、嗜睡、便秘、流涎、口干、体位性低血压、体质量改变、肝功能变化等不良反应的发生比例显著高于单一用药组。 我国十省市抗精神病药联合用药情况调查及其影响因素分析 中华精神科杂志??2012年45卷04期?207-212页 参考文献 Leucht et al. (1999) Schizophrenia Research; 35: 51–68, Geddes (2000) BMJ;321:1371–6, Leucht (2002) Am J Psychiatry; 159:180–190. Davis (2003) Arch Gen Psychiatry; 60: 553-564 Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a meta-analysis Lancet 2009 373, 9657, 31-41 Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy.Am J Psychiatry 2011 Jul;168(7):702-8 PMID喻东山. 抗精神病药的联合应用 临床精神医学杂志, 2011, 21(4): 287-288. 我国十省市抗精神病药联合用药情况调查及其影响因素分析 中华精神科杂志??2012年45卷04期?207-212 抗精神病药物的选择与联合应用 Selection a