培训课件--低钠血症鉴别诊断杜斌.ppt

病例2: 假性低钠血症 40岁女性重症急性胰腺炎 入院时实验室检查 Na 111 mmol/L Chol 732 mg/L TG 4130 mg/L 临床诊断 低钠血症与严重低血压有关 病例2: 假性低钠血症 入院前5天, 输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”) 实际血钠200 mmol/L 患者“不合作, 争执, 不讲道理” 主诉口渴严重, 曾喝下洗澡用的肥皂水 试图跳窗 精神科医生会诊: 镇静及约束 入院第6天, 假性低钠血症确诊 停用所有钠 自由饮水 神经系统症状恢复 低钠血症: 鉴别诊断 低钠血症 渗透压 易位性 例如: 甘露醇, 高血糖 假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 低钠血症: 鉴别诊断 低渗性低钠血症 ECF状态 正常 水肿 脱水 生理学: 血钠浓度 Serum [Na+] ? Na+E + K+E Total body water 低钠血症: 病因 Serum [Na+] ? Na+E + K+E Total body water 总体水? 钠? 总体水增加: 病因 水摄入增加 须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力 肾脏清除水的能力降低 低钠血症: 鉴别诊断 容量状态的评价 对于确定初始治疗非常重要 限液 vs. 输液 病史 腹泻, 呕吐, 口渴, 多尿 护理记录 每日体重, 出入量 体格检查 体位性低血压, 颈静脉, 外周水肿, 腹水 低钠血症: 鉴别诊断 容量状态的评价 细胞外液容量增加 外周水肿或腹水(提示总体钠增多) 细胞外液容量减少 循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速) 无水肿 细胞外液容量正常 低渗性低钠血症: 鉴别诊断 细胞外液容量增加 充血性心力衰竭, 肝硬化 细胞外液容量正常 SIADH, 神经性多饮 细胞外液容量减少 肾性(利尿剂, 醛固酮缺乏) 非肾性(恶心, 呕吐, 第三间隙容量增加, 烧伤, 耗盐) 低钠血症: 尿钠的鉴别作用 细胞外液容量减少的低钠血症 尿钠 肾脏丢失钠 肾外丢失钠 应用利尿剂 耗盐性肾炎 (肾脏囊性疾病, 止 痛剂肾病, 梗阻性肾 病, 慢性肾盂肾炎) 胃肠道丢失 (腹泻, 呕吐) 第三间隙 (胰腺炎, 烧伤, 横纹 肌溶解, 肠梗阻) 20 mEq/L 20 mEq/L 等容性低钠血症: 鉴别诊断 SIADH Una 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O 神经性多饮 Una 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O 低钠血症: 细胞外液容量正常 SIADH 肾上腺皮质功能低下 使用利尿药 酒狂 神经性多饮 甲状腺功能低下 SIADH: 病因 肿瘤 药物 肺 肺 去氨加压素 感染 纵隔 催产素 急性呼吸功能衰竭 胸外 尼古丁 正压通气 酚噻嗪 三环类抗抑郁药 中枢神经系统异常 前列腺素合成抑制剂 急性精神病 5-羟色胺摄取抑制剂 其他 占位病变 阿片类 HIV 炎症及脱髓鞘疾病 氯磺丙脲 长时间锻炼 卒中 Carbamazepine 老年萎缩 出血 环磷酰胺 特发性 创伤 长春新碱 Verbalis. In: Diseases in Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548 低渗性低钠血症 细胞外液状态 尿钠 20 尿钠 20 脱水 急性肾功能衰竭多尿期, 脑耗盐综合征, 盐皮质激素缺乏 胃肠道或皮肤丢失(恶心, 呕吐), 第三间隙增加(腹膜炎, 腹水) 正常 急性/慢性肾功能衰竭, SIADH, 甲状腺功能低减, 糖皮质激素缺乏 神经性多饮, 酒狂 水肿 急性/慢性肾功能衰竭 肝硬化, 充血性心力衰竭, 肾病综合征 低渗性低钠血症 低钠血症 评估细胞外液 正常 低 高 尿渗透压 尿钠 尿钠 20 mEq/L 20 mEq/L 100 mOsm/L 100 mOsm/L 20 mEq/L 20 mEq/L 利尿, 肾上 腺功能不全 利尿 SIADH 神经性多饮 肾功能衰竭 心衰, 肝硬化 低钠血症: 病例1 58岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生化检查结果如下: Na 130 mmol/L K 4.9 mmol/L Cr 135 ?mol/L BUN 18 mmol/L Pro 110 g/L Alb 30 g/L 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查? 低钠血症: 病例1 化验: 血清渗透压 结果: 302 mOsm/L 导致低钠血症的原因? 低钠血症: 病例1 低钠血症 渗透压 易位性 例如: 甘露醇, 高血糖 假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 低钠血症: 病例2 73岁男性抽搐