培训课件--咳嗽诊断与治疗讲座陈有亮.ppt

临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 （2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。 （3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 4.胃食道反流性咳嗽（GERC） 治疗： （1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。 （3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 4.胃食道反流性咳嗽（GERC） 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 5.ACEI诱发的咳嗽 6.心理性咳嗽（psychologic cough） 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起， 又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见， 在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽， 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状儿童 主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。 对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用 抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。 慢性咳嗽 病因诊断程序 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。 咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。 但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。 痰多患者禁用强力镇咳治疗。 四、临床常用镇咳和祛痰药物 1.中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为 依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。 后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。 （一）镇咳药物 一般根据其药理作用机制将镇咳药分为 中枢性和外周性两大类。 1.中枢性镇咳药： （1）依赖性镇咳药： ①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。 ②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。 （一）镇咳药物 （2）非依赖性镇咳药： ①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。 ②喷托维林（pentoxyverine）：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。 ③右啡烷（dextrophan）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。 （一）镇咳药物 2.外周性镇咳药 也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。 （1）那可丁（narcodine）：阿片所含的异喹琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。 （2）苯丙哌林（benproperi