培训课件--肝硬化腹水诊治研究新认识.pptx

王宇明教授 西南医院感染病专科医院教授、主任医师，医学博士后，博士生导师 中华医学会感染病学分会常委 生物技术临床应用委员会副主任委员 中国医师协会感染病分会副会长 肝衰竭及人工肝学组副组长 全军感染病专委会顾问 重庆市感染病专委会名誉主任委员 实用传染病学及国家八年制教材主编 国家药典编写委员会委员 国家卫生计生委合理用药专家委员会专业组委员 肝硬化腹水诊治研究新认识 王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 概 述 肝硬化三大并发症：腹水、肝性脑病、消化道出血 腹水：导致患者入院的最常见并发症 意义：有关防治一直是临床研究的热点难点 2009年AASLD：成人肝硬化腹水处理指南的制定 2012年AASLD：成人肝硬化腹水处理指南的更新 包括腹水的诊断与治疗、SBP与HRS的防治、β-受体阻滞剂及白蛋白在肝硬化腹水中的临床应用等 我国尚无相应的指南或共识 Runyon BA. Hepatology, 2009, 49 ( 6) : 2087-2107. Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. AASLD腹水管理指南推荐意见 AASLD腹水管理指南推荐意见 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Ⅰ类, C级) 如果怀疑是腹水感染，则在抗生素使用前应在床旁用血培养瓶行腹水培养 (Ⅰ类, B级) 除非血钠＜120～125 mmol/L，否则限水并不是必须的 (Ⅲ类, C级) 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植(Ⅰ类, B级) 如果大量放腹水，应考虑每抽取每放1 L 腹水输注白蛋白6～8g(Ⅱa类, C级) Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 可应用白蛋白和血管活性物质如奥曲肽和米多君联合治疗Ⅰ型肝肾综合征（Ⅱa类, B级） 肝硬化胃肠道出血的患者应予以7日的静脉头孢曲松或7日的每2次诺氟沙星以预防细菌感染（Ⅰ类，A级） 间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），故首选每日剂量抗生素使用（Ⅱ类，C级） AASLD腹水管理指南推荐意见 Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术 Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 图 常用腹腔分流术的穿刺点 Runyon BA. Hepatology, 2013, 57(4): 1651-1653. 图 腹水治疗流程 β-受体阻滞剂在肝硬化患者中的应用 图 非选择性β-受体阻滞剂在肝硬化患者中有益（绿线）及有害（红线）作用机制 “-ve”代表阴性；”+ve”代表阳性 Serste T, et al. Hepatology, 2010, 52(3):1017-1022 表 β-受体阻滞在肝硬化患者中的建议 临床表现 β-受体阻滞剂的使用 早期肝硬化 轻度食管静脉曲张 肝硬化并发心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭及房颤等） 代偿性肝硬化 中至重度食管静脉曲张 防止静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压 失代偿性肝硬化 首次静脉曲张破裂出血 脓毒症或HRS 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压 停用β-受体阻滞剂 Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653. 表 β-受体阻滞剂在肝硬化患者中的建议 临床表现 β-受体阻滞剂的使用 终末期肝硬化 顽固性腹水 由于心输出量减少及有出现低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术；可考虑用米多君升高血压 其他临床表现 患者依从性或护理较差 因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用 定期随访且依从性较好 根据血压调整β-受体阻滞剂用量；当心率下降25%或降至55次/分钟时应停用β-受体阻滞剂；定期监测脉搏及心率 Ge PS, Runyon BA. J Hepatol, 2014, 60(3):643-653. 图 β-受体阻滞剂对防止静脉曲张出血的初级预防 Giannelli V, Lattanzi B, Thalheimer U, et al. Ann Gastroenterol, 2014, 27 (1): 20-26 *Child B/C肝硬化和/或内窥镜显示红色鞭痕 EVL：食管曲张静脉套扎术； EGDS：食管胃十二指肠镜 患者依从性良好 定期随访 早期肝硬化 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 终末期肝硬化 ＊β-受体阻滞剂