培训课件--急性心肌梗塞的诊断和治疗.ppt

介入治疗（经皮冠状动脉成形术） 直接PTCA 直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管(IRA)再通率高，达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。 根据Weaver的汇总分析资料表明，如果PTCA的成功率达到临床试验的高水平，直接PTCA对AMI的疗效优于溶栓治疗 。 直接PTCA的适应证 a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗。 b．AMI并发心原性休克患者 年龄＜75岁 AMI发病在36h内 并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。 直接PTCA的适应证 c． AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。 d．非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。 补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。 其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。 溶拴治疗再通者PTCA的选择 这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。 这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。 因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。 纤溶治疗还是有创性治疗？ 如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可 溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症； TIMI III级血流低，30-35％； 再闭塞率高，约30％； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 急诊PTCA＋支架 优点： 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达85％； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。 可出现无再流现象 首选纤溶治疗 ● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 导管室被占／没有导管室 难以建立血管通路 不能到达有经验的导管室 ● 不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医 院至球囊开始扩张的时间＞90分钟 首选有创性治疗 ● 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60分钟 ● STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分类≥3＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑 药物治疗 硝酸酯 ?-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药 急性左心衰竭的处理 ①适量利尿剂，Killip Ⅲ级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg； ②静脉滴注硝酸甘油，由10ug／min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10％-15％，但不低于90mmHg； ③尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量； 急性左心衰竭的处理 ④肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(10ug／min)开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量； ⑤洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。 ⑥急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。 心原性休克的处理 ①在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5—15ug·kg—1·min—1，一旦血压升至90mm Hg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(3—10ug·kg—I·min—1)，以减少多巴胺用量。 如血压不升，应使用大剂量多巴胺(＞15ug.kg—1·min－1)。大剂量多巴胺刺激α1受体引起动脉收缩，可使血压升高。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug/min。轻度低血压时，可用多巴胺或与多巴酚丁胺合用。 心原性