xx协和医院质量管理手册-手册.doc

目 录 0.1发布令 3 0.2 医院简介 4 0.3 质量方针与质量目标 6 0.4 《质量管理手册》的管理要求 7 1. 范围 8 2. 引用标准 9 3. 术语和定义 10 4. 质量管理体系 11 4.1 总要求 11 4.2 文件要求 13 4.2.1 总则 13 4.2.2 质量手册 14 4.2.3 文件控制 15 4.2.4 记录控制 16 5. 管理职责 17 5.1 管理承诺 17 5.2 以患者为关注焦点 17 5.3 质量方针 18 5.4 策划 19 5.4.1 质量目标 19 5.4.2 质量管理体系策划 20 5.5 职责、权限与沟通 20 5.5.1 职责和权限 20 5.5.2 管理者代表 31 5.5.3 内部沟通 31 5.6 管理评审 32 6. 资源管理 35 6.1 资源提供 35 6.2 人力资源 35 6.3 基础设施 37 6.4 工作环境 38 7. 服务实现 39 7.1 医疗服务实现的策划 39 7.2 与患者有关的过程 41 7.3 医疗课题及医疗新项目的研发 42 7.4 采购 45 7.5 医疗服务提供 47 7.5.1 医疗服务提供的控制 47 7.5.2 服务提供过程确认 48 7.5.3 标识和可追溯性 48 7.5.4 患者财产 49 7.5.5 产品防护 50 7.6 监视和测量设备的控制 51 8.1 总则 53 8.2 监视和测量 54 8.2.1 患者满意 54 8.2.2 内部审核 54 8.2.3 过程的监视和测量 55 8.2.4 医疗服务质量的监督检查 56 8.3 不合格品控制 57 8.4 数据分析 58 8.5 改进 58 8.5.1 持续改进 58 8.5.2 纠正与预防措施 59 附录1：质量管理体系组织机构图 60 附录2：职能分配表 63 附录3：诊疗服务流程图 66 附录4 程序文件清单 69  0.1发布令 北京协和医院依据GB/T19001-2008《质量管理体系 要求》标准的要求建立质量管理体系，建立和实施质量管理体系是北京协和医院的重要战略决策。 《质量管理手册》（下简称“手册”）是北京协和医院质量管理的法规性文件，是员工从事质量管理的行为准则，是持续改进质量管理体系的依据，要求全体员工必须认真学习贯彻执行。 《质量管理手册》的编制坚持了与北京协和医院实际工作状况的符合性、适宜性和充分性的统一，北京协和医院下发的其它管理文件应以本手册为基准。 本手册在执行过程中，将会根据内外部环境的变化进行评审、修改和完善。 为确保北京协和医院质量管理体系的建立、健全和有效运行，任命副院长王以朋为管理者代表。 本手册自2009年8月4日起实施。 院长： 0.2 医院简介 北京协和医院建成于1921年，是美国洛克菲勒财团所属的中华医学基金会开办的私立北平协和医学院附属医院。它拥有优秀的医师和先进的设备，它不仅解决了大量疑难重症，而且培养了大批精粹的医学人才，进行了高水平的医学科学研究。在现代中国医学史上，具有重要的地位，享有较高的声誉。 新中国成立后，党和政府于1951年接办北京协和医院。“新协和”在党和政府的亲切关怀下，聚集了一大批医术精湛、医德高尚、热爱祖国、热爱人民的医学人才，他们为新中国卫生事业的崛起无私奉献，做出了不朽的业绩。党和国家十分关心医院的发展和医学人才的培养，毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛等党和国家四代领导人曾多次接见医院的专家和领导，对医院的发展建设和知识分子工作曾做过重要指示和批示，给了协和人极大的鼓舞和鞭策。 新中国成立以来，党和政府为医院的发展投入了相当大的人力、物力、财力，特别是改革开放以来，医院得到了飞跃的发展，1987年，国务院批准的医院6.4万平方米住院楼开始动工，1995年投入使用，使住院病人的诊疗条件得到了很大的改善； 2002年3月经国务院批准，在卫生部和信息产业部的关心支持下，北京协和医院同邮电总医院合并重组为中国医学科学院北京协和医院，医院进入了新的历史发展时期；2003年医院干部医疗保健基地项目获批准立项，建筑面积8万余平方米，拟于2009年投入使用；2005年医院门急诊楼及手术科室楼改扩建工程批准立项，建筑面积22万平方米，拟于2011年建成。上述工程完工医院建筑面积将增加至49万平方米，建成后将全面提升医疗服务环境和工作环境。 医院现有在职职工3972名，其中正副教授及相应职称人员513名，有两院院士4名；国家级学会名誉及正副主委30名，核心杂志名誉及正副主编 81名。医院专业技术力量雄厚，既有一批知识渊博、造诣精深、享誉中外的老专家，又有一批经验丰富、素质优良、具有突出专科特长的中年技术骨干，还有一大批基础理论扎实，勇于开拓进取，在专业技术领