丽水学院心理问题学生初次帮扶记录表.docVIP

丽水学院心理问题学生初次帮扶记录表 二级学院： 填报人： 填报日期： 年 月 日 当事人 信息 学号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 专业 班级 寝室 区 幢 室 民族 宗教 □无□有: 手机 短号 E-mail 家庭 信息 家庭详细地址： 是否独生子女 □是 □否，具体： 童年寄养经历 □否 □是，具体： 家庭类型 □原生双亲 □单亲 □重组 □其他： 家庭氛围 感受 □很融洽 □融洽 □一般 □不融洽 □很糟糕 家庭经济状况 感受 □特富裕 □富裕 □一般 □贫困 □特困 家族心理或精神疾病史 心理咨询与治疗经历 □无 □有（时间、地点、心理师姓名、结果）： 一、主要经过（时间、地点、人员、事件及主要问题表现） （可另附页） 二、问题类型（仅记录以下五个方面涉及的九种结果中的最严重的那一种） 1.□人际交往 □学习 □恋爱与性 □自我意识 □新生适应引发的一般心理困扰； 2.□应激反应（遭遇较大刺激后身心处于紧张、恐惧等情绪反应过度状态）； 3.□疑似心理疾病，需转介专业医疗机构进一步检查、诊断； 4.□确诊心理疾病（需附上专业医疗机构出具的诊断证明复印件）； 5.其他： 。 三、严重程度 1.□已发生危机事件： 。 2.□未发生危机事件但有危机风险： 。 3.未发生危机事件，尚无危机风险但需□普通关注 □积极关注 □重点关注。 四、帮扶情况 帮扶小组成员信息 与当事人的关系 姓名 联系方式 备注 帮扶小组成员采取的帮扶措施及结果 五、下一步拟采取的措施或建议 丽水学院心理健康教育与咨询中心制