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南理工-紫金科创学生创业基金 申请表 申 报 人： 身份证号： 学 院： 项目名称： 联系电话: 电子信箱： 日 期: 年 月 日 南京理工大学大学生创业指导服务中心  填 表 须 知 、中有关栏目需选择填写的，请在相应的内打。 、内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明无有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 、第一部分基本情况中，取得学历（学位）和资质证书一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。 一、基本情况 姓 名 性 别 出生日期 照片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 本人联系电话 E-mail 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关 发证时间 创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名称 专利或软件著作权号 本人权益 以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩限800字内）二、所创办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 纳税人识别码 社保代码 企业在职工人数 其中（单位：人） 究生 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业 是否 获国际认证情况 产业领域 新能源 新材料生物技术新医药 节能环保 软件和服务外包纳米技术 文化产业 现代农业 光机电一体化 电子信息其他 公司结构 总股本资金（万元） 资金投入（万元） 知识产权作价（万元） % 股权投资名称 投资金额 持股比例 　　　　万元 　 　 % 占公司总股本比例 万元 % 其它投资金额 占公司总股本比例 　　　　万元 　　% 总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级 万元 承担市级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 科技投入与效益情况 20年 20年 20年预计 2017年预计研发投入 万元 万元 万元 万元 实现 万元 万元 万元 万元 三、创业计划书简要介绍 （主要介绍企业关键技术和产品的特点、水平和优势长期目标和阶段目标市场定位与营销策略财务预估和风险预估等限1500字内） 以上及所附有关人才本人和情况完全属实。 创业者本人签字： 企业盖章 年 月 日 、推荐意见 年 月 日 年 月 日 盖章 年 月 日  2、其他相关参考材料（如专利证书、等） — 5 — — 8 —