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中国创新创业大赛（山西赛区）优胜企业情况表 一、企业基本信息 企业名称 属于国家级高新区 内的企业 ◎是 ◎否 属于国家级大学 科技园内的企业 ◎是 ◎否 属于国家级孵化器 内的企业 ◎是 ◎否 科技部备案的 众创空间内的企业 ◎是 ◎否 企业类型 营业执照注册号/统一社会信用代码/组织机构代码号 成立时间 截至目前，是否正常营业 ◎是 ◎否 注册资本 注册地址 邮政编码 办公地址 邮政编码 姓名 性别 年龄 学历 职位 办公电话 手机 电子邮件 法定代表人 联 系 人 员工总数 ※大专以上科技人员数 ※直接从事研发 科技人员数 是否高新技术企业 获得时间 企业概要 上年度经营况 项目 金额（单位万元） 总资产 净资产 销售收入 研发费用 利润总额 净利润 纳税总额 新增承担科技计划情况 计划名称 承担时间 承担国家级科技计划名称________ 承担省部级科技计划名称________ 新增知识产权情况 名称 种类 获得日期 授权号 获得方式 上年度情况 上年度融资情况 新增贷款（□有/□无） 新增贷款金额 三、参赛项目情况 参赛项目名称 参赛项目占上年度收入比例 % 项目简介 （简要介绍，不超过500字） 上年度项目发展情况 （产品开发、经营发展，销售占企业比例变化等情况，限500字） 参加中国创新创业大赛对企业发展的帮助 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 2 — — 3 —