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中国职工保险互助会镇江办事处 《 女职工特殊疾病 互助保障计划》申请书 申请书号码： 申 请 单 位 名 称 经 办 人 申请单 位地址 电 话 保障期限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 集 体 申 请 参加本互助保障计划的会员共 人,其姓名、性别、年龄、健康状况、身份证号码等详见会员名单。 职工总数 参 保 比 例 保 障 金 额 每名会员 互助费 或互助 储 金 每名会员 合 计 合 计 审 核 意 见 经办： 审核： 年 月 日 申请 单位 签名 盖章 年 月 日 女职工特殊疾病证明 我单位投保女职工 人，投保女职工占女职工总人数的 %，投保女职工（名单附后）中有 人未患有以下一种或多种特殊疾病：1、原发性子宫颈癌；2、原发性输卵管癌；3、原发性子宫内膜癌；4、原发性绒毛膜癌；5、原发性乳腺癌。 特此证明。 经办人： 工会盖章： 年 月 日 中国职工保险互助会镇江办事处 《 女职工特殊疾病 互助互济保障计划》被保险人名单 申请单位工会： 计划书号码： 序号 姓名 性别 身份证号码 健康状况 说明 1、被保险人名单是计划申请书的组成部分。 2、请如实填写健康状况及身份证号码。 经办机构（盖章）：