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“有机生活让我们健康起来”申请表 注册编号： 申请者 姓名 性 别 出生年月日 照片 民 族 联系电话 职 业 学 历 推荐者 姓名 若有可填写 身份证号 移动电话 工作单位 E-mail: 通信地址： 邮 编： 推荐者与申请者关系 推荐者所在NGO名称 地址 联系电话 NGO 组织推荐 情况属实，同意推荐！ NGO组织盖章： 负责人签名： 以下资料由报名经办人填写 经办人 资料审核意见 资料确认： 姓名、性别、身份证号等资料项填写完整； （确认情况：□） 最底端的申请人签名，申请时间填写完整； （确认情况：□） 资料项的字迹清晰，易于辨认（如难于辨认，当场确认后注明）； （确认情况：□） 资料的正确性确认； （确认情况：□） 资料的准确性确认； （确认情况：□） 其他确认 ； （确认情况：□） 我自愿申请参与“有机生活让我们健康起来”活动，配合为期三个月的有机生活调理，参加过程中接收专家的指导，积极学习了解并喜爱享受有机生活方式。以后我将积极传播有机生活健康理念，让更多人了解、享受有机生活，为推动全民环保、绿色消费，建设人与自然和谐相处的生态文明而贡献力量！ 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 健康状况表 申请人 性 别 年 龄 工作单位 职 业 职务 身 高 体 重 现住址 固定电话 手 机 E-mail 健康状况自我评估 健康 亚健康 慢性病 其它 疾病名称 高血压□ 高脂血症□ 冠心病□ 脑梗塞□ 糖尿病□ 支气管炎□ 哮喘□ 肾病□ 胃炎□ 乙肝□ 丙肝□ 精神疾病□ 肿瘤□ 其他请注明： 若是肿瘤请详细填以下项目 肿瘤分期 I期□ II期□ III期□ IV期□ 确诊医院 肿瘤转移　 是□ 否□ 转移部位　 手术治疗 是□ 否□ 准备手术□ 手术后□ 手术名称 化疗治疗 是□ 否□ 准备放疗□ 放疗中□ 放疗后□ 放疗次数 　 放疗治疗 是□ 否□ 准备化疗□ 化疗中□ 化疗后□ 化疗次数 　 微创介入手术治疗 是□ 否□ 治疗方案： 生物治疗 是□ 否□ 治疗方案： 物理治疗 是□ 否□ 治疗方案： 中医治疗 是□ 否□ 治疗方案： 服用药物 是□ 否□ 服用中药名称： 服用西药名称： 服用保健品 是□ 否□ 服用保健品名称： 工作情况 工作□ 退休□ 病退□ 病休□ 生活状况 可以自理□ 不能自理□ 患者签名 日期： 年 月 日 备注 住院费能报销□ 检查费用能报销□ 注：如果您曾住院治疗，请将出院小结复印件、病理报告单及近期的化验单复印件附后 申请须知 本活动是中华环境保护基金会的公益性活动。凡是热爱环保，积极参加各项环保活动，可在中华环境保护基金会 、有机中国 、浙江在线等公益网站下载报名表。若是环保NGO组织成员的亲属可在表中注明。 有机食物和有机生活方式是帮助我们健康起来的方法之一，不是针对性治疗某一疾病。申请人觉得合适的各种治疗方法在本项目内不受干扰。申请者参与此活动，须保证连续一个月时间集中参加本活动调理。 参加此活动的学员，由本活动提供经费资助，包括根据调理需要免费提供为期三个月一日三餐的有机食品和医保之外的自费部分。第一个月集中住北京中国人民解放军装甲兵部医院，接收医院的检查和一月后的复查。第二、三个月由本项目提供适量有机产品，在家自行调理。三个月结束后再进行一次复查。（住院费用和医院检查费用能享受当地医保报销的请注明） 申请者从家来北京中国人民解放军装甲兵医院路途费用自理。 申请人要求生活能自理。家属有兴趣也可全程陪同学习有机调理，以便回去后更好地帮助申请人康复和保健。家属费用全部自理。 为更好地推广“有机生活让我们健康起来”的活动成果，申请人健康状况数据同意免费为此项目所用。 为使本项目让更多朋友受益，中华环境保护基金会接收社会各界对“有机生活让我们健康起来”活动的捐赠。 中华环境保护基金会 有机生活让我们健康起来