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衡水市娱乐服务场所备案登记表 场所类别： 备案单位： 开业时间： 备案日期： 备案通知书编号： 所属派出所： 衡水市公安局制 场所名称 电话 （法定代表人照片） 经营地址 消防安全合格证号 娱乐经营许可证号 营业执照号 法定代表人 身份证号码 手机号码 经营负责人 身份证号码 手机号码 治安责任人 身份证号码 手机号码 企业类型 经营范围 注册资金 经营面积 包厢包间数 核定人数 配备保安人数 安检门数量 其他安检设备 监控探头数 治安信息系统安装情况 游艺场所填写 游戏机机型、机种 机台数 从业 人员 情况 管理 人员 制卡 办证 情况 培训 情况 服务 人员 建立规章 制度情况 请在“□”内打“√” □从业人员实名登记制度 □营业日志 □安全巡查制度 □教育培训制度 □闭路监控管理制度 □治安信息系统应用及管理制度 □安全保卫工作方案 □应急疏散预案 其他 法定代表人个人简历 经营负责人个人简历 治安责任人个人简历 法定代表人身份证复印件 经营负责人身份证复印件 治安责任人身份证复印件 经营场所地理位置图 （可复印粘贴） 内部结构平面示意图及监控、安检设备安装部位示意图 （可复印粘贴） 县（市） 区治安 部门意 见 单位（盖章） 年 月 日 《备案登记通知书》发放日期 备注 注：备案须提交以下材料： 1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明； 2、经营场所地理位置图及平面图复印件； 3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件； 4、消防安全合格证复印件； 5、安全保卫工作方案和应急疏散预案； 6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。 1