2、黑便.ppt

? 一、定义： 发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 二、临床表现 1．呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。 呕血 提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。 黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 3、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN〈40mg/dl，3-4日正常。 周围循环衰竭——肾小球滤过率降低 严重持久休克—肾小管坏死—急性肾功能衰竭—透析治疗 - - - 4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。 5、血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常 三、病因 1、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。 出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。 2。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉; B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 3、急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤， 逐步发展，约4~5日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。 4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。 5、其他：急性胃炎、 食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征） 食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的0。28%，老年人多见。病势凶险。 胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病 一）出血诊断的确立 1、早期(识别 ) 2、排除消化道以外的出血 （1）排除来自呼吸道出血 （2）排除口、鼻咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑便 二）出血量估计 1、大便隐血阳性：5-10ml /天， 2、黑便 ：50-100ml/天 3、胃内积血量在250-300ml可呕血 循环衰竭程度与出血量:＞400ml可循环衰竭，＞30%休克 4、总量=呕血+黑便次数×每次量 5、血红蛋白下降数×血容量 四、诊断 （三）出血是否停止的判断 1、呕血