重症患者压疮护理.ppt

我院现行压疮管理表及制度 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 好发部位 特殊人群的压疮—儿童患者 特殊人群的压疮—重症患者 特殊人群的压疮—肥胖患者 特殊人群的压疮——临终患者 终末期人员 皮肤是人体最大的器官，姑息护理人群是压疮的高危群体，通常在生命的最后阶段，皮肤也会像其他器官一样走向衰竭。 压疮的分期及护理 第一层级：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印，超过30分钟不消退。 第二层级：皮肤有水泡或红疹已经伤及真皮层。即表皮完全破损，真皮部分破损。可疑的深层组织损伤：局部皮肤完整，但可出现颜色变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡与周围组织比较。这些受损区域的软组织可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。 第三层级：皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层，真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基本不痛。 第四层级：已经到达肌膜，肌肉，甚至深及骨头，即表皮层，真皮层皮下组织即筋膜层均受损，深即肌肉，骨头关节处，可形成瘘管。伤口基本不痛。 无法分期：全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色，黄褐色，灰色，绿色或褐色。）或者伤口床有焦痂附着（碳色，褐色，或黑色）。 如何测量伤口 1、伤口大小——最宽×最长 2、伤口深度——用无菌棉签探测 3、伤口情况——红、黄、黑之比较 4、伤口肉芽组织 5、伤口潜行深洞 6、伤口渗出物及性质 7、伤口周围皮肤状况——水肿、硬度、厚度、内卷凹洞 基底颜色判断 压疮的预防 减少局部的压力 保持床单、被褥的平整，以免皱折变成压力点。 长期卧床时，需视个案皮肤情况给与适时翻身，最少每2小时要改变姿势之摆法。 平躺：在头部及上肢使用枕头。 侧卧：一个大枕头置于背部以保持姿势，另外分别用枕头支持上肢及弯曲的腿以减轻压力，也可以用一个小水球置于小腿下方来减轻脚踝的压力。 俯卧：将枕头置于胸部，大腿及小腿下，并注意将脚趾悬空，不要碰到床板而造成压力点。 如果是因为疼痛不能配合翻身，可于医生讨论，必要时给与止痛药物使用。 采坐姿时，应每15至20分钟支撑起身体或改变姿势10~20秒，实际可行的方式有下列几种：将身体撑起以减除压力：先将轮椅扣紧，然后将两手置于轮椅把手上，用力将身体抬高至臀部离开椅面。 背部倾斜以减轻压力：由护理人协助将轮椅向后倾斜。 两侧轮替异位以减除压力：先将轮椅扣紧，再将身体重心全部移往一侧，让另一侧减少压力，然后换另一边再做一次。 前倾以减除压力：将轮椅扣紧，两脚置地，上身向前倾，让胸部尽量接近膝盖再做回原位。 压疮的预防 保持皮肤之健康状态 在受伤或生病时，皮肤的保养十分简单。然后当随意运动或感觉能力受损时，容易引起皮肤受伤，所以适当的皮肤保养（保持清洁，勿太干燥）十分重要，其方法如下： 利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干净，尤其是身体的皱折处更需每天清洗。 发生皮肤反应如红斑或荨麻疹时，应尽快就医。 可利用润滑剂或乳液改善干燥的皮肤，但不要使用在皮肤破损的部位。 皮肤受损后产生的结痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以软化后除之。 压疮的预防 手指甲和脚趾甲应该经常修剪，以免其向内涨而发炎。 从事适度的运动及按摩以增进局部血液循环。 尽量少使用纸尿裤，因易造成局部透气不良，使皮肤过度侵润。 病患皮肤要保持清洁和干爽，遇有尿湿或弄脏时要勤加更换，并保持床单平整。 一般性预防原则 保持均衡的营养，尤其是蛋白质及维他命只摄取应注意 继续练习复建后的动作，以保持活力 小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因病而长期卧床增加褥疮发生机会。 压疮的预防 ICU科室预防要点 * 床头抬高30°避免剪切力的发生，同时可预防VAP的发生率。所以在ICU可称为黄金30° 压疮伤口治疗法 伤口消除标准法 生理食盐水清洗伤口 优碘环形擦拭伤口 生理食盐水将优碘擦净 优碘残留在非感染性伤口，会抑制组织生长及造成皮肤色素趁着；此外，伤口清洗范围须大于伤口基部半径5公分以上。 第一层级：病灶发红，但无溃伤。皮肤护理： 每次洗澡后，身体涂擦水性乳液，勿用甘油因属收敛剂，婴儿油或绵羊油对皮肤组织渗透性差。 油性皮肤者，用娇生乳液擦拭。 压疮伤口治疗法 第二层级：溃伤侵犯至真皮或起水泡。 大水泡处理方式（直径大于1公分以上）： 伤口消毒标准法：以5ML注射器针头刺破水泡。 纱布吸干水泡内渗液。 覆盖纱布（每天更换）。 小水泡处理方式（直径小于1公分） ： 伤口消毒标准法，水泡