补办《出生医学证明》申请书.doc

附件1 补办《出生医学证明》申请书 母亲姓名： ，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话： 父亲姓名： ，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话： 于 年 月 日在 医院分娩壹 婴，新生儿姓名 ，出生证编号 。因 遗失《出生医学证明》，特此申请补办。 申请人： 年 月 日 附件2 成都市《出生医学证明》补发申请表 原证编号 申请补发原因 新生儿 姓名 性别 出生年月日 分娩机构 新生儿母亲 姓名 有效身份证件类型 □身份证 □港澳居民来往内地通行证 □护照 □台湾居民来往大陆通行证 有效身份证件号码 联系电话 新生儿父亲 姓名 有效身份证件类型 □身份证 □港澳居民来往内地通行证 □护照 □台湾居民来往大陆通行证 有效身份证件号码 联系电话 办理户口登记情况 □已办理户口登记 □未办理户口登记 领证人须提供和提交的证明材料 《出生医学证明》存根粘贴处 □1.新生儿父母的书面申请 □2.原签发机构提供的签发记录复印件 □3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件 □4.领证人有效身份证原件和复印件 □5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件 □6.新生儿母亲签字的授权委托书 □7.其他： 领证人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类型 □身份证 □护照 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民来往大陆通行证 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 附件3 成都市办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类型：□身份证 □港澳居民来往内地通行证 □护照 □台湾居民来往大陆通行证 有效证件号码： 联系电话： 受委托人姓名： 性别： 有效身份证件类型：□身份证 □港澳居民来往内地通行证 □护照 □台湾居民来往大陆通行证 有效证件号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日