器质性室性心动过速射频消融.ppt

器质性室性心动过速射频消融 北京大学第一医院 丁燕生 器质性室速 器质性室速占所有室速的80%～90%左右。 常见发生器质性室速的疾病包括： 冠心病陈旧性心肌梗死 致心律失常性右室心肌病/发育不良 扩张性心肌病 先心病手术新室修补术后 器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占90%左右，束支折返或局灶性机制约占10%左右。 器质性心脏病室速机制特点 疤痕依赖性 起源于异常低电位区 在疤痕区起搏标测——长S-QRS 可以诱发和拖带 束支折返性 典型LBBB或RBBB形态 H-H领先于V-V 局灶起源 不能拖带 局部消融时可发作VT或VT频率加速 器质性心脏病VT电生理特点 诱发出的VT血流动力学不稳定 诱发出的VT不持续 多形性VT 临床VT与电生理诱发VT 不能诱发临床VT 高死亡率 传统标测方法 激动顺序标测 精确简便成功率高，不适用于VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者 起搏标测 精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者 窦性心律下浦肯野电位标测 较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用 拖带标测 适用于折返性室速，判断折返环的出口 室速基本标测方法 局灶起源VT 激动顺序标测 起搏标测 折返性VT 激动顺序标测 拖带标测 致心律失常性右室心肌病Epsilon电位—低电压—晚电位 瘢痕相关VT发生机制和必要因素 机制——主要由折返活动引起 形成折返活动的必要因素 存在阻滞区：可以是功能性的，也可以是解剖性的，以功能性阻滞区多见；功能性阻滞区多数在早搏刺激和心动过速时发生；功能性阻滞区的部位常发生变化 阻滞区的缓慢传导 阻滞区的单向阻滞 经导管消融治疗器质性室速 经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括：激动标测、起搏标测、拖带标测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张期电位等，对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率。 三维指导下室速的导管消融方法 Carto指导下： 1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融 2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融 EnSite NavX指导下 致心律失常通道的标测及消融 EnSite Array指导下 非接触标测识别心室激动电压图及室速激动出口指导 致心律失常性通道的标测 关键边界区的标测 Carto 指导下电压标测图 致心律失常性通道的解剖学基础 器质性心脏病VT机制与标测 器质性心脏病室速消融策略 疤痕依赖性VT 窦性心律下识别疤痕区——双极电位＜1.5mV 窦性心律下识别折返环出口——起搏标测 诱发VT 稳定的VT VT不稳定 拖带标测识别峡部 起搏标测 窦性心律下电压标测 拖带标测 隐匿拖带 心梗后室早：基质标测+激动顺序标测 舒张期延迟碎裂电位 器质性室性心动过速病例 男性，69岁 缺血性心脏病，EF30% 因药物难治性VT植入ICD，ATP治疗110次，电击治疗5次 CARTO标测下行VT消融，未能消除VT，但使VT形态发生改变 术后第11-15周因VT发作ICD给予ATP治疗10次，患者第7个月死于急性胰腺炎 病例介绍 代XX，男，53岁，河北人，农民 阵发心悸4年 每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史 发作时心电记录：VT，HR272bpm 家族史：一弟30岁猝死 Epsilon电位与心室内电位 病例-室速P电位 射频消融术中室速 持续室速消融 小结 临床器质性室速常见 三维标测均有良好的准确性 明显提高手术安全性及成功率 对心功能较差或猝死高风险者 应有ICD保护 RFCN-ON * * 室性心律失常+心衰 猝死 心功能分级与猝死 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12% 24% 64% CHF 其他 猝死 (N = 103) NYHA II 26% 15% 59% CHF 其他 猝死 (N = 103) NYHA III 56% 11% 33% CHF 其他 猝死 (N = 27) NYHA IV MERIT-HF研究死亡模式分析发现: NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化 J Am Coll Cardiol 2006;47:2013–9 PPI=VTCL ABL DP 消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为VT的周长 心脏实体解剖和电解剖示意图 A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区 B：对瘢痕区和消融区进行测量 C：CARTO指导下