梦想支点罕见病奖学金计划 学业优异奖申请须知.docVIP

附件二： 梦想支点罕见病奖学金计划 学业优异奖申请须知 梦想支点罕见病奖学金计划申请表由北京瓷娃娃罕见病关爱中心制作，解释权归北京瓷娃娃罕见病关爱中心； 该项目奖励对象为年龄在8岁至30岁之间、具有中国国籍并被确诊为罕见病的青少年； 申请人须已经确诊为救助对象中规定的罕见病种类； 申请人必须为患者本人，申请人或18岁以下申请人的法定监护人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责； 本申请的递交并不代表已经获得相应的奖学金； 所有得到梦想支点罕见病奖学金计划奖励的申请人或患者法定监护人均有责任和义务为梦想支点罕见病奖学金计划提供反馈信息； 所有得到梦想支点罕见病奖学金计划的申请人或患者法定监护人均有责任和义务配合梦想支点罕见病奖学金计划用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。 申请人签名： 申请人（18岁以下）法定监护人签名： 年 月 日 梦想支点罕见病奖学金计划学业优异奖申请表 个人信息 姓名： 性别： 出生年月： 民族： 户籍： 身份证号码： 联系电话： E-mail： QQ： 家庭住址： 邮编： 患病信息 疾病名称： 确诊时间： 确诊医院： 备审材料： ■诊断书或病历本复印件 学业信息 申请组别： □中小学组 □高中组 □大学组 就读学校： 科系： 年级/班别： 班主任姓名： 电话： E-mail： 学校地址： 邮编： 备审文件： ■学生证或高校录取通知书正反面复印件； ■成绩单复印件； □本专业领域发表论文证明、突出成就的获奖证书复印件等； □相关文件证明（如有其它相关材料，请一并提交，将作为评选的重要参考）； 获奖情况： 申请理由： 奖学金用途： 其它信息 推荐人信息（需至少一位推荐人）： 姓名： 与申请人关系： 签名： 单位： 职务： 电话： E-mail: 姓名： 与申请人关系： 签名： 单位： 职务： 电话： E-mail: 备审材料： ■推荐信（需有推荐人签名和联系方式） 18岁以下申请人的法定监护人/直系亲属信息： 姓名： 与申请人关系： 签名： 单位： 电话： 姓名： 与申请人关系： 签名： 单位： 电话： ※注：所有“■”所示为必须材料，请连同其它材料附于申请表后。