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山西省安全文明工地 申 报 表 工程名称： 申报单位： 申报时间： 山 西 省 建 设 厅 监 制  填 表 说 明 1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地省辖市建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查，并由省辖市建设行政主管部门签署意见统一上报。 2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。 3、省建设安全监督总站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。 4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构类型 层数/高度 开工日期 竣工日期 安全报监编号 竣工备案情况 有无重大安全事故 有无重大质量事故 施工 总承包单位 单位名称 （公章） 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 主要 参建 单位 单位名称 （公章） 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 单位名称 （公章） 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 监理 单位 单位名称 资质等级 电 话 项目监理负责人 地 址 邮政编码 建设 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 设计 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 获得市级安全文明工地和其他安全生产奖项名称及时间 工程项目安全 生产评价情况 基础施工阶段评价得分 结构施工阶段评价得分 装饰装修阶段评价得分 （ ）阶段评价得分 （ ）阶段评价得分 （ ）阶段评价得分 综合平均得分 工程项目安全生产评价结论 建设单位意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故，同意申报河南省安全文明工地。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 监理单位意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故，同意申报河南省安全文明工地。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 当地建筑安全 监督管理机构 （部门）意见 申报材料属实，施工期间没有发生重大安全和质量事故，检查考核符合河南省安全文明工地参评条件，同意上报。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省辖市建设行政 主管部门意见 申报材料属实，同意上报。 （公章） 年 月 日 省建设安全监督 总站审查意见 负责人： （公章） （签字） 年 月 日 评审委员会 评审意见 负责人： （签字）