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老年医院获得性肺炎诊疗常规 定义：医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。2005年美国胸科协会（american thoracic society，ATS）指南将HAP的概念进一步扩大并细化，明确提出呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumoniae, VAP）和医疗机构相关性肺炎（Health Care Associated Pneumonia，HCAP）的概念并将其归于HAP。 (一)发病情况与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药(MDR)病原菌感染。HAP的患病率约为5～15例／1 000住院患者，接受气管插管和机械通气的患者肺炎患病率为非插管通气患者的6～20倍。肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4 d内发生的HAP和VAP，即早发HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP，即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。同医院、ICu类型、患者数有关，因此，当地监测资料对于肺炎的处理极为重要。感染MDR病原菌的危险因素有：发病前90 d内曾用抗菌药物治疗，近期住院≥5 d，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等。HAP的病死率约30％～70％，较其他医院感染的病死率高。以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗，以及MDR病原菌。 2 HAP的诊断 ： 1、临床表现 HAP的临床表现变化较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎。临床症状不典型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。典型的高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。肺部听诊可以闻及散在的中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性罗音和痰鸣音。一般很难见到肺实变的体征。合并肺不张时表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气性三凹征及低氧血症，查体时发现气管向患侧移位，患侧呼吸音消失 HAP的诊断尚无公认的金标准。动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助。每例患者都应拍摄x线胸片。所有疑似HAP患者均应行血培养，但是阳性结果不能确定为肺部或肺外部位感染。如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎。所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查。呼吸道分泌物培养前72 h内未应用抗菌药物，同时培养结果阴性时，可以排除细菌性肺炎的诊断，但不能除外病毒或军团菌属感染的可能；如患者有感染的临床表现，尚需考虑肺外感染的可能。 临床诊断: x线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合3项临床表现(体温38口c，WBc增多或减少，脓痰)中的2项，是开始抗菌药物经验治疗的指征。气管吸取液采样前72 h内无改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因。临床诊断后2～3 d，需重新评估，决定抗菌药物的使用。 病原学诊断:下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。细菌生长的浓度高于诊断阈值，可认为是病原菌，否则认为是定植或污染。气管内吸取、经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗或防污染毛刷采集样本培养，有其各自的诊断阈值和缺点，其选择取决于当地人员的技术、经验、可行性和费用。延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗。 HAP的主要鉴别诊断 疾病 病因或基础疾病 临床表现 影像学检查 其他 肺不张 多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔 肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似 X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位 纤维支气管镜检查对肺不张有较大的诊断价值 心衰和肺水肿 多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史 突发严重呼吸困难、端