“误碰误动误判断误操作”以往案例统计原因分类.doc

“误碰误动、误判断误操作”以往案例统计原因分类 清单不完全统计案例68起。按类型分：①未找准对象导致事故13起；②误碰误动相邻设备或其它设备导致事故15起；③误碰误动被检修对象或被操作对象导致事故7起；④技术分析、系统改造、麻痹大意导致事故9起；⑤新人培训、实际预想模拟操作不力导致事故2起；⑥外来人员安全告知、监护不力导致事故3起；⑦演练导致事故1起；⑧误判断导致事故1起；⑨严重失职导致事故17起。按专业分：①热工人员导致事故17起；②锅炉运行人员导致事故15起；③汽机运行人员导致事故9起；④电气检修人员导致事故8起；⑤电气运行人员导致事故5起；⑥化水运行人员导致事故3起；⑦燃料运行人员导致事故2起；⑨汽机检修人员导致事故1起；脱硫检修人员导致事故1起；锅炉检修人员导致事故1起；⑩运行车间、事故演练、外来单位共导致事故6起。 典型的原因： 节假日、周六周日、中夜班、交接班时间、下班时间及下班前后精神状态欠 佳，运行班长不提醒、警告和处分导致事故：第1.2、1.6、1.9、1.12、2.11、 3.2、3.3、3.4、5.1、5.2、9.3、9.6、9.17条事故，共计13条。 最典型的走错间隔，选错对象（特别是电热检修、运行人员）：第1.1、1.3、1.4、1.5、1.8、1.9、1.10、1.12、1.13条事故，共计9条。 不知道分析问题从回路上分析，而解决问题往往是唯一确定的某个元件或接线柱，不允许扩大检查，经常出现检修项目不明了、检查与检修不分、工作地点和范围不正确情况，随意或不自觉地扩大工作范围（特别是热工人员）：第1.2、1.5、2.2、2.5、2.7、2.8、2.13、3.5、9.1条事故，共计9条。 认为在停运设备上干活无所谓：第1.2、1.5、1.8、1.13、2.11、4.6、9.15条事故，共计7条。 不清楚、不顾及对其它专业的影响也不沟通导致事故（特别是热工人员）：第1.1、1.13、2.7、2.12、3.4、4.6条事故，共计6条。 试验导致事故（特别是热工人员）：第1.2、1.5、1.8、1.13、4.6条事故，共计5条。 汽包水位控制不当导致事故：第1.10、9.3、9.4、9.10、9.17条事故，共计5条。 误入画面导致事故（特别是电热检修、运行人员）：第1.4、1.11、1.12、1.13条事故，共计4条。 技改不打申请，打申请不画原理图或系统图出现技改错误；乱改经典设计；安全技术措施不经相关专业、主管人员、运行值审核产生措施不当、运方不当导致事故：第4.5、4.6、4.7、4.9条事故，共计4条。 微机内挂牌摘牌太随意导致事故：第1.4、1.10、1.12、9.5条事故，共计4条。 拿措施恢复、运行验收不当回事导致事故：第4.7、9.1、9.6条事故，共计3条。 投保护导致事故：第2.2、2.3、3.4条事故，共计3条。 下装服务器导致事故：第1.13、4.2、4.7条事故，共计3条。 爆燃事故：第9.5、9.9、9.12条事故，共计3条。 用错万用表档位导致事故（特别是电热车间）：第2.8、3.1、3.3条事故，共计3条。 影响因素大，调整动作小，平衡关系（如给水量和蒸发量平衡）心里没数导致事故：第2.14、9.10、9.12条事故，共计3条。 不懂乱动导致事故：第2.10、2.12、2.15条事故，共计3条。 外来施工队时，分厂不能明确管理责任车间及安全责任导致事故: 第6.1、6.2、6.3条事故，共计3条。 设备标牌标错、标反导致事故：第1.7、2.3、4.3条事故，共计3条。 班长非特殊情况越级操作导致事故: 第1.8、1.12条事故，共计2条。 不预想操作结果，操作后判断核实操作结果与预想不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作导致事故：第1.9、1.12条事故，共计2条。 乱点鼠标导致事故：第2.6、2.9条事故，共计2条。 工作票工时太长，实际干活拖拉，控制能力差，无谓地增加了工作量和事故几率导致事故：第3.6、4.6条事故，共计2条。 不清楚涉及保护导致事故：第1.1条事故，共计1条。 在不对调使用电机或外出维修电机的情况下，措施恢复时解线接线随意、运行人员验收随意导致电机倒转导致事故：第4.3条事故，共计1条。 “五防”问题导致事故：第1.9、4.4、5.1条事故，共计1条。 非同期合闸导致事故：第1.9条事故，共计1条。 新系统建设的完整性不同步，部分风门无法电动操作，开度指示不清:第4.8条事故，共计1条。 检修人员写工作票措施及运行人员操作时，操作步骤先后顺序不当回事，冷热介质哪个先断，进出口门和旁路门哪个先操作，会不会损坏设备和阻断流程，均不管不顾导致事故，特别是机组停运时：第5.2条事故，共计1条。 部分运行人员不会从各类表计、就地温度压力、声音振