《FIGO2015妇癌报告》解读连载七妊娠滋养细胞疾病诊治指南解读.doc

《FIGO 2015妇癌报告》解读连载七 ——妊娠滋养细胞疾病诊治指南解读 2016-01-16?林仲秋?中国实用妇科与产科杂志 作者：林荣春，黄妙玲，林仲秋 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州 510120 通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@163.com 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组与异常妊娠相关的罕见疾病。包括良性的部分性葡萄胎和完全性葡萄胎，以及恶性侵蚀性葡萄胎和转移性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。葡萄胎排空后可能发生人绒毛膜促性腺激素（HCG）持续升高（完全性葡萄胎15％～20％，部分性葡萄胎0.1％～5％），也可能进展为绒癌。恶性GTD也称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。 葡萄胎在亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000妊娠。欧洲和北美发病率通常小于1/1000妊娠。近年来，亚洲国家葡萄胎的发生率似乎在减少，可能与经济和饮食的改善以及出生率下降相关。绒癌的发病率很难估算，因其罕见，并且临床上由于缺乏组织病理学证据，很难将发生于葡萄胎的绒癌与侵蚀性葡萄胎区分开来。据报道绒癌发病率大约占妊娠的1/4 0000~9/4 0000，发病率一直在下降。PSTT和ETT比绒癌更罕见。  1 遗传学和病理学 1.1 葡萄胎 细胞遗传学可以帮助将完全性葡萄胎与部分性葡萄胎和水肿性自然流产区分开来。通常情况下，完全性葡萄胎是二倍体，具有46，XX染色体，其两个X来自父系；而部分性葡萄胎是三倍体，有母系和父系来源。水肿性自然流产通常有46，XX 或XY，来自父母双方。印迹基因p57Kip2的免疫组织化学染色可以帮助显示母系基因的存在，而排除完全性葡萄胎。 极少数情况下，侵蚀性葡萄胎和转移性葡萄胎可以通过切除子宫或转移灶来诊断。 1.2 绒癌 绒癌是一种恶性肿瘤，无绒毛存在，有异常合体滋养细胞和细胞滋养细胞、坏死和出血。可能会侵及子宫和周围器官，常有远处转移，特别是转移到肺，也可能转移到肝、脾、肾、肠和脑。 1.3 胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT源于胎盘床侵入子宫肌层的母系单核中间型滋养细胞。大小和外观不一，可能是棕褐色或淡黄色坏死灶，平均长径约5 cm。肿瘤细胞有不规则的核膜，核深染，强嗜酸性或双染性细胞质，无绒毛结构。肿瘤细胞对人胎盘催乳素（HPL）有强烈而广泛的反应，对HCG只有局灶性反应。可以从放大胎盘部位反应与良性区分开来，Ki67指数较低。 1.4 上皮样滋养细胞肿瘤 ETT是中间型滋养细胞的绒毛膜型的损伤。通常显示为一个独立、出血、固体和囊性病变。病变可能会在基底部、子宫下段、宫颈甚至阔韧带中找到。组织学上，中间型滋养层细胞的岛屿被广泛坏死包围，合并有玻璃样变基质。肿瘤对HPL、HCG、细胞角蛋白和抑制素-α呈局灶免疫反应。可以通过p63免疫染色阳性与PSTT区分。ETT可以与绒癌或PSTT 共存。新出现的数据表明，非典型胎盘部位结节（APSN）可以共存和（或）先于ETT 和PSTT，这表明至少APSN不能被视为良性。 2 临床表现、检查和诊断 2.1 葡萄胎 葡萄胎最常见的表现是在妊娠期阴道异常流血。随着超声的普及，葡萄胎通常在早孕期间得到诊断。因此，妊娠剧吐、子痫、甲状腺功能亢进症、子痫前期、肺动脉滋养细胞栓塞和子宫大小比孕周大这些经典的临床表现，现在已不多见。 在早期，超声可能不会出现完全性葡萄胎的典型落雪征。胎儿部分缺失，囊性外观胎盘和变形孕囊可能提示早期葡萄胎。一些葡萄胎妊娠仅在自然流产后清宫的组织学检查得到诊断。 2.2 妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎后发生的GTN通常通过HCG的监测得到诊断，患者一般无症状。2000年FIGO妇科肿瘤委员会会议根据HCG水平的变化以及组织学和特定的检查，对葡萄胎后发生GTN的定义达成了一致意见。见表1、2。 2.3 HCG监测 监测GTN时，总HCG测定可以检测所有形式的HCG，如β-HCG，核心HCG、羧基末端HCG，缺刻-游离β、β核心、优选的高糖基化应予以应用。排除因嗜异性抗体引起的假阳性，持续性低HCG水平的患者应随访，因为有些病例可能伴随不断上升的HCG水平而发展成GTN。 2.4 来源于非葡萄胎的妊娠滋养细胞肿瘤 只有大约50％的GTN继发于葡萄胎，GTN也可以继发于自然流产、异位妊娠或足月妊娠。可出现腹部、肺或脑等转移部位的出血；出现肺部和脊柱或脑转移的神经症状。血清HCG监测非常重要。  3 治疗 3.1 葡萄胎的治疗 葡萄胎清宫应由有经验的妇科医生进行，特别是子宫体积大于妊娠16周，理想的情况应在超声引导下进行。在扩宫和清宫后使用缩宫素可以减少大出血的风险。如果没有持续性出血，通常不需要二次清宫。除非有合并症的存在，否则没有子宫切除术的指征。 葡萄胎清宫后H