必威体育精装版儿童死亡卡和出生缺陷卡.doc

儿童死亡报告卡 20 年 区县□□□□□□ 补卡□ 住址 街道（乡镇） 居（村）委会 父亲姓名 母亲姓名 儿童姓名 联系电话 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.不明 9.不详 □ 出生日期 年 月 日 时 分 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴省（市）医院 ⑵区县医院 ⑶街道（乡镇）卫生院 ⑷村（诊所）卫生室 ⑸途中 ⑹家中 ⑼不详 □ 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡年龄 岁 月 天 小时 分 死亡诊断: (a) 直接导致死亡的疾病或情况 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因 分类编号 □□ ICD-10编码 □□□□□ 死亡地点：⑴医院 ⑵途中 ⑶家中 ⑷其他(请注明) ⑼不详 □ 死前治疗：⑴住院 ⑵门诊 ⑶未治疗 ⑼不详 □ 诊断级别：⑴省(市） ⑵区县 ⑶街道(乡镇） ⑷村(诊所） ⑸未就医 ⑼不详 □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑴经济困难 ⑵交通不便 ⑶来不及送医院 ⑷家长认为病情不严重 ⑸风俗习惯 ⑹其他(请注明） ⑼不详 □ 死因诊断依据: ⑴病理尸检 ⑵临床 ⑶死后推断 □ 填报单位 填报人 填报日期_____ _________ 填报说明： 　　1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。 　　2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。 　　3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。 儿童死因分类编号 0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核 05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎 09其他神经系统疾病 10肺炎 11其他呼吸系统疾病 12腹泻 13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外 30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明 儿童死亡报告卡 1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。 2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。 3.出生体重不详填写9999，孕周不详填写99，出生地点不详填写9。 4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。 注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如