培训课件--病例讨论课.ppt

病例十 何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服后3小时出现腹痛，2小时内水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利尿剂治疗无效。 体检：T 37℃、P 90次／分、Bp 19.7/10.9KPa（148／82mmHg），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，心率90次／分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。实验室检查：Hb 166g/L,RBC 3.35×1012/L,WBC 7.4×109/L,中性77％，淋巴22％，酸性1％，尿蛋白＋＋,RBC 0－8/HP,WBC 2－4／HP，BUN 2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血气:pH 7.23, PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3－ 19.3mmol/L。心电图检查：右束支传导阻滞。病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管上皮细胞变性坏死。 思考题：1、本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什么病理过程？是功能性还是器质性，通过什么机制产生这一病理过程？2、本病例尿量变化反映病人处在病情的什么阶段？在此阶段病人出现什么机能代谢变化？病人死亡的主要原因是什么？3、本病例出现腹水、四肢浮肿、颜面浮肿的发生机理是什么？ 病例十一 吴某，女性，35岁，反复浮肿20年，尿闭一日入院。患者20年前患急性肾小球肾炎，以后反复出现眼睑浮肿，服中草药后浮肿暂消，6年来排尿次数增多，每昼夜十余次，夜尿4－5次，24小时尿量约2000ml。每因劳累则感头晕、眼花、心悸、气促，但无畏寒、低热、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿频、尿急和尿痛等病史。曾到某院检查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血红蛋白40－70g／L，红细胞1.3－1.76×1012／L。小便检查：尿蛋白＋，红细胞、白细胞、上皮细胞0－2／HP，经间断治疗，3年来夜尿更加明显，每天尿量达2500－3500ml，尿比重固定在1.010左右。夜间常觉全身骨骼隐痛，症状与日俱增。半个月来不能自由活动，不能站立，连翻身也感疼痛，但无关节红肿及游走性关节疼痛史。经抗风湿及针灸治疗无效，近十天来尿少，浮肿加重，食欲锐减、恶心、有时呕吐、腹部隐痛、大便日一次，质稍稀，色正常。全身皮肤瘙痒，四肢麻木，偶有轻微抽搐，一天来尿闭、头晕、恶心加重而急诊入院。 入院检查：T 37℃,R 20次／分,P 80次／分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)，RBC 1.49×1012/L,Hb 47g/L, WBC 9.6×109/L，血磷1.9mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L），血钙 1.3mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L）。尿常规：尿蛋白＋，RBC 10-15／HP，WBC 0-2/HP，上皮细胞0-2/HP，颗粒管型2－3／HP。尿常规：无细菌生长。X线检查：双肺正常，心界略扩大，骨质普遍性稀疏及骨质变薄。 思考题：1、本病例是否出现肾功能衰竭？属何型？出现哪些机能代谢变化？2、本病例出现尿的变化与病例10对照有什么不同？多尿、夜尿等渗尿的发生机理如何？3、本病例是否存在高血压、贫血、骨营养不良？其发生机理如何？4、病人是否有尿毒症？表现在哪些方面？ 讨论病例１２ 患者，男，54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。患者于当日上午7时30分突然心慌，胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午9时来诊。体检：血压65/40mmHg，意识淡漠，双肺无异常，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤），立即以300J除颤成功，至11时20分反复发生室性心动过速（室速）、室颤，其中持续时间最长达3min，共除颤7次（300J5次、360J2次），同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11时30分症状消失，心电图基本恢复正常，冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。病人