培训课件--无创与有创通气技术.ppt

按照SARS病人诊治标准的有关建议，重症病人即是应用无创与有创通气的指征 SARS病人选用无创通气指征 重症“非典”病人诊断标准 呼吸困难，呼吸频率30次/分 低氧血症，吸氧3～5升/分下，PaO2＜70mmHg，SaO2＜93%，或已可诊断为ALI或ARDS 多叶病变，病变范围超过1/3肺野，或胸部X线48小时内病灶进展＞50% 休克或MODS 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于50岁 符合上述标准中的一条即可诊断为重症“非典” SARS病人首选无创通气的理由 无创通气不需要气管插管，使用方便，容易操作 相对有创通气而言，病人本人更容易接受 SARS病人分泌物少，分泌物引流不是主要问题 可以减少由于气道开放问题而引发的院内感染 由无创通气改为有创性通气 病人不能耐受无创通气，治疗无效者 PaO2 /FiO2200，发生ARDS者 合并肺部细菌感染，分泌物较多者 有创通气 按呼吸机为病人提供的呼吸功是全部抑或部分替代自主呼吸而分为 完全支持通气 部分支持通气 完全支持通气 控制通气（CV），包括 容量控制通气 压力控制通气 部分支持通气 不可调性部分支持通气：辅助通气（AV）、辅助/控制通气（A/CV） 可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、CPAP/PEEP、双相气道正压通气（BIPAP）、气道压力释放通气（APRV）、间歇指令压力释放通气（IMPRV）、反比通气（IRV）、压力调节容量控制通气（PRVCV）、容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV） A/C模式 有定容型和定压型 无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A） 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗 IMV和 SIMV 应用较多的模式 IMV与A/C差别在于 病人的呼吸除IMV所设定的几次呼吸按所设定的参数进行呼吸外，由病人自主触发，产生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼吸肌参与通气 对血流动力学影响较小 SIMV同步性较好，随病情变化，使自主呼吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5次/min以下，稳定4～6小时后可脱机 PSV 是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气 必须在自主呼吸情况下，可实施高水平的PSV，以保证一定的通气量 SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持 PSV开始以10～12cmH2O为宜，根据潮气量情况调整 SIMV + PSV 常用的通气模式 也用于撤机过程 其他的通气模式 VSV、PRVCV、IRV等应用较少，多应用于ARDS或防止通气过程中产生的气压伤 呼吸参数的调节 无自主呼吸者可给CV，有自主呼吸时可改为IMV或SIMV，脱机时多改用PSV 潮气量：阻塞性肺疾病10～15 ml/kg，ARDS 6～8 ml/kg 吸呼比（I:E）：一般要求1:1.5～1:2.0 COPD最好延长呼气时间（1:2.0～1:3.0）以减少气道内气体的滞留 限制性通气障碍减少呼气时间 对于氧合较差、肺顺应性差的病人（ARDS、肺水肿），可增加吸气时间，甚至IRV 吸气压：COPD 40cm H2O ，ARDS 50cm H2O 吸入氧浓度：一般在30%～40%，50%以下是安全的。60%, 要有时间限制，一般24小时之内不会对肺脏造成影响 PEEP15cm H2O是安全的 ARDS可根据氧合情况从3～5 cmH2O逐渐增加，每次增加3 cm，然后根据氧合情况调整PEEP水平 COPD或重症哮喘可根据情况给予低水平PEEP有利于抵消PEEPi 每分通气量控制在6～9L/min，不宜超过10升 机械通气时监测护理及并发症防治 生命体征的观察 动脉血气 吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤 心输出量下降 并发症的发生 生命体征的观察 包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量 中心静脉压（CVP）＜5cm H2O提示血容量不足，CVP＞15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多 血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要 动脉血气 监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要 PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率 PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量 每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整 如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求P