培训课件--胸水教学幻灯.ppt

右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 大量胸腔积液 2、CT CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑 3 、超声 胸腔积液 胸膜增厚 鉴别 液气胸 包裹性积液 定位 4、胸膜活检 （胸膜肿瘤和结核） 经皮胸膜活检 经胸腔镜胸膜活检 5、胸腔镜或开胸活检 胸腔镜或剖胸直视下活检 6、纤支镜 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 胸水性质 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一、有无胸腔积液？ 症状 胸闷、气促、胸痛 线索 体征 叩浊、呼吸音减低 胸部ｘ线 确诊 胸部Ｂ超 胸穿抽液（尽早进行） 二、区别漏出液和渗出液 漏出液 渗出液 外观 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性，可自行凝固 比重 ＜1.018 ≥1.018 蛋白质 ＜30g/L ≥30g/L 细胞数 ＜100×106/L ≥500×106/L 胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5 ≥0.5 胸腔积液/血清LDH ＜0.6 ≥0.6 LDH ＜200U/L或小于血清正常值 ≥200U/L或大于血清正常值 　 高限的2/3 高限的2/3 1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准 三、病因是什么？ 静水压 心脏病、心包缩窄 １、漏出液 胶渗压 肝硬化、低蛋白血症 ２、脓性胸液 化脓性感染（脓胸） 病原菌 丝虫病 3 、乳糜胸 肿瘤、结核 胸导管回流受阻或破裂 外伤 外伤 ４、纯血性（血胸） 危险！ 粘连带撕裂 毛细血管通性 ５、渗出液 淋巴回流受阻 血性渗出液： 癌性 （多见） 结核性 （少见） 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白 0.5 2 胸水/血清LDH 0.6 3 胸水LDH 2/3正常血清LDH值高线 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、细胞学、细胞分类、培养、结核标志物检查、CEA 不能诊断 胸腔镜、胸膜活检 治 疗 胸腔积液治疗原则： １、病因治疗 ２、抽胸液 并发症： 1 气胸 2 胸膜反应： 抽液中注意观察! 3 复张后肺水肿： 抽液过多过快 每次应＜1000ml 3 、对症、支持 结核性胸膜炎 1、诊断 青壮年 结核毒性症状 胸液为渗出性，多为草黄色，也可为血性 结核菌素试验 阳性 胸膜活检 抗结核试疗＋抽胸液疗效好 可诊断 2、治疗 △病因治疗 --- 化疗、如2HRZE/4HR △无需胸内注药 △胸穿抽液 --- 积极，２－3次/周 △激素 -- 毒性症状重、大量胸水 （抗痨治疗下）,强的松 30mg/d 10mg tid , 胸水及症状控制后减量 △对症、支持 胸腔排液 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液2-3次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项 类肺炎性胸腔积液和脓胸 概念 指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。 1、诊断 肺部感染的症状 血常规、X线表现 胸液呈草黄色或者脓性，白细胞↑， 中性粒细胞为主,葡萄糖? ，pH ? 病原学检查 2、治疗 控制感染: 对因治疗 ---- 抗感染 脓液引流: 闭式引流 胸腔冲洗 对症、支持：营养供给 手术: 胸膜剥脱术 适应症： 慢性脓胸 恶性胸腔积液 1、诊断 中老年，起病缓 胸痛进行性加重 可有原发病灶的临床及影像学表现 胸水多，生长快，顽固难退 血性多见，渗出性 胸水癌细胞阳性率 60～90%, 腺癌多见 胸膜活检 ：阳性率50%左右 肿瘤标志物：CEA等 2、治疗 △对因治疗 --- 化疗： 全身＋局部 化疗药物 胸内注入 生物免疫调节剂 △抽胸水 △封闭胸膜腔 --- 胸膜粘连 △对症、支持 闭 式 引 流 只要符合三个条件：①存在卵巢肿瘤；②存在胸腹水；③肿瘤摘除后胸腹水消失，即可称为麦格氏综合征。心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome）也称Dressler综合症，发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。尿胸概念：常