培训课件--狼疮性肾炎的诊疗进展.ppt

5 CTX冲击治疗的间期 6个月内每月1次（疾病活动严重者开始每3周1次),然后每3个月1次做维持治疗，替代维持治疗可用AZP2mg/(kg.d). 6 CTX治疗的维持期限，需在缓解后每3个月1次，至少维持1年。 谢 谢！ 狼疮性肾炎的诊疗进展 范兴忠 诊断需注意的几个问题 典型病例诊断不难，但须注意特殊的临床问题 少部分LN（特别是膜性）起病类似原发性肾病综合征，若干月后逐渐出现全身系统受累。 男性狼疮 高峰年龄是15~35岁，肾脏、心血管、肺、肝、浆膜腔、中枢神经系统、血液系统病变较女性多见（或严重）；自身抗体阳性率、阳性滴度较低，而与血管病变、血管栓塞相关的抗中性粒细胞髓过氧化酶抗体（MPO-ANCA)等自身抗体阳性率高于女性，男性狼疮病理表现重症（Ⅳ.V型）较多，血管炎病变较重，治疗上男性狼疮对激素常规治疗反应欠佳，预后差。 老年狼疮 60岁以上发病者只占4%，老年病人表现隐匿，似干燥综合症、类风湿性关节炎、间质性肾炎等，而肾脏病变较轻，发展缓慢，仅10%--15%病人有肾脏受累表现。 确定病情活动是治疗的前提 Urowitz提出，临床上有以下7项中2项以上则可100%肯定疾病处于活动期：(1)关节炎；（2）白细胞减低、低补体血症及抗DNA抗体阳性；（3）皮肤粘膜损害；（4）胸膜炎、心包炎；（5）精神、神经系统损害（头痛、感情行为异常、意识障碍、抽搐等）；（6）血管炎；（7）血尿。 LN肾功能突然恶化 要考虑到药物、溶血、感染、脱水等引起急性肾小管坏死或间质肾炎的可能性，同时应考虑到本病转型、病变活动等。 鉴别诊断 1）其他自身免疫病 2）其他结缔组织病 3）有多系统损害的疾病，如感染、中毒、癌症、变态反应等 4）药物性狼疮 治疗 常用免疫抑制剂的应用原则 治疗必须遵循分级治疗原则/个体化原则 无SLE的临床表现，尿检正常，仅有免疫血清学检查异常，肾活检呈Ⅰ型（正常）或Ⅱ型（系膜增值型）病变者， 临床上呈轻型病变（尿检异常）伴全身SLE轻度变现，病理呈现Ⅲ型（局灶节段型）者，可用小剂量糖皮质激素（20-40mg/d）。 临床上呈大量蛋白尿或肾病综合征、尿红细胞不多、尿量不减、肾功能稳定，而病理呈V型（膜型）a、b者，长期用强的松（40mg/d，6个月以上）及细胞毒类药物可使病情好转。 活动性SLE伴肾炎综合征、病理改变呈Ⅳ型（弥漫增值型）、严重Ⅲ型或V型c、d者，中小剂量强的松不足以控制病情，须将强的松加至40-60mg/d半年左右，单用强的松不足以控制病情，且易向慢性发展，故应并用细胞毒类药物，如CYC冲击，半年后改用Aza，直至病情稳定。 活动LN肾功能进行性恶化，活动性LN（如重度弥漫增生、新月体形成或伴血管病变）首选甲基强的松龙(MP)冲击继以口服强的松60mg/d（撤药速度取决于病情稳定程度），并配合CYC冲击或口服，或Aza治疗。 本病伴溶血性尿毒症、血栓性血小板减少、或伴血清磷脂抗体阳性血栓性微血管病时，考虑强的松与细胞毒类药物的基础上用抗凝药物或小剂量阿司匹林减少血栓性栓塞合并症。 NIH正在研究以一种卤代腺苷类似物-氟达拉滨联合CYC冲击治疗增生性LN。 超大剂量CYC冲击加自体干细胞回输是目前最强效的免疫抑制诱导治疗。 激素加霉酚酸酯（MMF）治疗增生性LN已引起广泛关注，MMF是一种新型的免疫抑制剂，是次黄嘌呤单核苷酸脱氧酶（IM-PDH）非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂。在体内代谢成霉芬酸（MPA），MPA选择性作用于淋巴细胞，对肝脏和骨髓细胞无影响，因而无肝和骨髓毒性作用。 序贯治疗方案：CYC诱导加Aza维持治疗增生性LN 其他免疫机制及治疗：Aza比单纯使用强的松治疗稍占优势，作为替代治疗，Aza适用于相对较轻的LN病人。 Fu等将WHO分类的Ⅲ、Ⅳ、V型儿童LN患者分成两组：一组仅用CsA,另一组用强的松口服加口服CYC，两组治疗效果均令人满意。CsA治疗组病人的生长速度明显增高，而激素+CYC治疗组导致持续生长发育缓慢。 V型LN的治疗：膜性病变伴肾病综合症范围蛋白尿：隔日大剂量强的松（1-2mg/kg）持续两个月，以后3-4个月左右减量至隔日0.25mg/kg。可选择的附加治疗：CsA：5mg/kg/d；CYC冲击:每1-3个月1g/m2；口服CYC：2mg/kg/d；MP/苯丁酸氮芥；MP冲击（1.0g/d），3天后用强的松0.5mg/kg/d，连用27天，或有苯丁酸氮芥3-6mg*m2/d，连用30天。每次治疗3个疗程。 糖皮质激素：甲强龙冲击治疗（1.0g/d，疗程3-5天），继以中等剂量强的松维持 细胞毒类药物 CYC冲击治疗可降低外周血CD4+、CD8+细胞和B细胞数，抑制抗体产生的效应特别好，对消除LN的非特异性炎症和T细胞介导的