培训课件--胸腔积液的诊断与治疗.ppt

肺栓塞 胸水的性状不定： 血性或非血性 渗出液或漏出液 细胞数和分类不定 胸水的存在对治疗方案的制订不影响 血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症 并发症：血胸和胸膜腔感染 乳糜胸 最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巴瘤造成胸导管破裂。 右侧多见 呼吸困难、胸痛 胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。 创伤性 医源性和非医源性 疾病 恶性 良性 淋巴管疾病 静脉压增高 先天性 特发性 诊断 明确胸水性质 病史：无明确创伤因素，除外淋巴瘤 胸腹部CT 淋巴管造影 开胸探察：活检、决定是否结扎 治疗并随访 治疗 处理原发病 保守治疗：穿刺、持续引流、低脂饮食、中链甘油三酯饮食、全胃肠外营养 50%的创伤性患者可痊愈 胸膜固定 胸腔腹腔泵 手术结扎胸导管（90%的成功率） 恶性间皮瘤 平均发病年龄60岁 早期症状：乏力、虚弱、体重下降（15%） 进行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困难 胸腔积液出现前可以未发现肿瘤 开始的胸水经过治疗后消失数周~数月的时间，造成诊断的延误 治疗 化疗、放疗效果差 胸膜固定 手术： 胸膜切除 胸腹腔引流 2年生存率10-36% 中医中药在非肿瘤性胸水治疗中的应用 扶助正气 逐水驱邪 活血通络 恶性胸水 最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌 胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。 发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应 瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜 拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞 临床表现 劳力性呼吸困难 咳嗽 咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。 胸痛： 早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。 癌导致胸痛常常提示累及胸壁。 影像学表现 纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。 纵隔不移位或向同侧移位： 同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移； 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定； 恶性间皮瘤； 肿瘤巨大和大量胸水相似。 诊断 胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。 几乎所有的肿瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。 1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。 处理 大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗？ 胸腔镜 + 滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿 + 活检 胸腔镜 阴性 ， 观察 滑石粉吹入 少量胸水的处理 大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶明确 化疗？ 胸膜固定 原发灶不明 胸腔镜 化疗 滑石粉吹入 重复胸穿 + 活检 胸腔镜 + 滑 石粉吹入 大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理 大量胸水，纵隔不移位 胸穿 + 超声 成功 细胞阳性：化疗？ 细胞阴性 增强 CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活 检 阴性则 纤支镜 阴性则纤 支镜 不成功 增强 CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤 支镜 阴性则 胸腔镜 开胸活检？ 大量胸水（纵隔不移位）的处理 其他治疗方法 重复的胸膜固定 可适当增加滑石粉的剂量 胸腔腹腔分流 肺萎陷、无腹水 部分胸膜切除术（可通过VATS进行） 放置胸管-持续引流 反复胸穿 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。 Th1免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用，但是并不能防止以后的结核活动 65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 IL - 1 ， IL - 6 ， TNF - α ADA2 分支杆菌糖脂 趋化因子 - α 趋化因子 - β IL - 8 ， NAP2 MIP - 1 ， MCP - 1 ， TNF - α IL - 1 ， TNF - α I NF - γ ， IL - 12 间皮细胞 / 内皮细胞 中性粒，淋巴细胞 单核巨噬细胞 / 结核杆菌 间皮细胞 活化的淋