培训课件--病毒性脑炎的诊断治疗新进展.ppt

诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖 脑炎漏诊的原因 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染； 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病； 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒； 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作； 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查 存在免疫缺陷的患者： （HIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗） 麻疹病毒（包涵体脑炎） 水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病） 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 人类疱疹病毒-8 肠道病毒 乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病） 特殊患者的漏诊 亚急性和慢性病毒性脑炎的漏诊 免疫功能正常的患者，病因如下： JC/BK病毒（进行性多灶性白质脑病） 麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎， 发生于首次感染多年以后） 风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见） 病毒性脑炎治疗指南 内容 3 治疗 三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情 控制早期并发症 预防迟发性并发症 脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理 意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 问题一：何时开始阿昔洛韦治疗 免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗 阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。 剂量：10 mg/kg 每日3次， 可使致命性风险从70%降至20%以下。 由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤 Skoldenberg B, Forsgren M, Alestig K, et al.Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 1984;2:707–11. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. N Engl J Med 1986;314:144–9. 问题二：何时停止阿昔洛韦治疗 常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复； 有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。 Yamada S, Kameyama T, Nagaya S, et al. Relapsing herpes simplex encephalitis: pathological confirmation of viral reactivation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:262–4. 问题三：糖皮质激素治疗的时机 如果临床症状或影像学提示存在出血坏死性脑炎或伴随全身感染中毒症状，早期大剂量糖皮质激素是推荐应用的。随后可以根据患者病情给予免疫球蛋白或血浆置换 近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益 Boos J, Esiri MM. Viral encephalitis in humans.Washington DC: ASM Press, 2003 其他抗病毒和免疫调节治疗 急性病毒性脑炎 单疱脑炎 阿昔洛韦 水痘-带状疱疹病毒脑炎 阿昔洛韦+皮质激素 人类疱疹病毒6型脑炎 甘昔洛韦、膦甲酸 亚急性/慢性脑炎 免疫缺陷患者 水痘-带状疱疹病毒 阿昔洛韦 巨细胞病毒脑炎 更昔洛韦 麻疹包涵体脑炎 利巴韦林 肠道病毒脑炎 普来可那立，免疫球蛋白 癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗 标准的控制颅内压增高的措施包括 患者头部高于足部30°； 保持患者头部正直