培训课件--PEEP在机械通气中的.ppt

(二) ARDS机械通气中PEEP的选择 PEEP是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段，从ARDS的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看，采取积极有效的措施使塌陷肺泡复张，并保持开放状态尤为重要 。 目前在临床和实验室具有很多PEEP的设置方法，多数缺乏大规模、前瞻、随机、对照研究，无统一标准。主要包括以下几种方法： (二)PEEP的选择：FiO2-PEEP递增法(PaO2 经验法) 首 先 需 设 定 机 械 通 气 的氧合目标，一 般 为 PaO2 55～8Omm Hg，或动脉血氧饱和度(SaO2)88％ ～95％ ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP。 在临床上最为常用，但是该方法依赖 氧合障 碍的严重程度和维持氧合目标来设置PEEP，当患者所需FiO2越高，设置的PEEP水平也越高。 (二)PEEP的选择： 以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以此作为设置PEEP的依据（Pinf+2 cmH2O）。 但是部分ARDS患者肺静态压力-容积(P-V)曲线无低位转折点，而且Pinf对应的压力仅代表萎陷肺泡开始复张，随着气道压力的升高，萎陷肺泡的复张仍在继续，因此，不少学者认为以Pinf+2cmH2O选择PEEP，并不能实现塌陷肺泡的充分复张。 低位转折点法 根据肺的弹性力学特征，特别是根据塌陷肺泡复张的特征 来指导PEEP选择，显然比较符合ARDS的病理生理改变。 顺应性法 依据床边测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平。 在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺动态顺应性变化，直到肺动态顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。 (二)PEEP的选择： (二)PEEP的选择： 是近年来提出的1项指标，取容量控制通气恒流的压力-时间曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵张指数(b值)。肺牵张指数可以反映随着PEEP增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀。 肺牵张指数(stressindex)法 b1时，随着吸气潮气量增加使肺泡不断复张，肺顺应性持续增加 b1时，随着吸气潮气量增加使肺泡过度膨胀，肺顺应性持续降低 b=1时，肺泡一直处于开放状态，没有肺泡的塌陷再复张和过度膨胀 有可能根据肺牵张指数，从维持萎陷肺泡复张的角度 设置PEEP，但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实。 胸部CT导向的PEEP递减法 胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张最为可靠方法，根据胸部CT扫描选择PEEP被认为是最佳PEEP选择的金标准。 方法：先进行充分肺复张后，使塌陷肺泡充分复张(塌陷肺泡5％)，然后将PEEP设置到较高水平(如20cmH2O)，每隔3—5 min将PEEP递减2 cmH2O，每次PEEP水平均做胸部CT扫描，直至出现肺泡明显塌陷(塌陷肺泡5％)，此时PEEP为肺泡重新开始塌陷的临界值，该PEEP+2 cmH2O，即为最佳PEEP。 (二)PEEP的选择： 胸部CT法选择最佳PEEP较客观、 准确，但在操作上需要反复进行胸部 CT扫描，在临床上缺乏可操作性， 仅用于实验和临床研究。 最佳氧合法 以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法 方法：首先实施充分的肺复张，肺复张充分的标准是实施肺复张手法后氧合指数(PaO2／FiO2)400mm Hg，或2次肺复张后PaO2／FiO2的变化5％ 。肺复张后直接将PEEP设置到较高的水平(如20cmH2O)，然后每3—5 min将PEEP降低2cmH2O，直至PaO2／FiO2降低5％(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2／FiO2400 mm Hg后降低5％ ，此时PEEP+2cmH2O即为最佳PEEP。 (二)PEEP的选择： 氧合法选择最佳PEEP原理比较简单， 但在临床操作上需要反复进行血气分析， 可行性受到一定限制。 (三) PEEP选择方法对ARDS预后的影响 采用何种方法选择PEEP能够改善ARDS患者的预后尚存在争议。分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，研究结果表明ARDS早期采用PEEP12 cm H2O、尤