培训课件--急诊抗感染的诊疗思维.ppt

ATS/IDSA 2007 CAP治疗 住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） β内酰胺类联合阿齐霉素（推荐度强；1级证据） (特定病人可厄他培南） 以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用情况 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染：β内酰胺类**联合氨基糖苷和大环内酯类 β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟 喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 File et al. Inf Dis Clinics NA. Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2007 pending 肺炎病人的抗生素治疗和48小时死亡率Antibiotic therapy and 48-hour mortality for patients with pneumonia Mortensen EM,et al.Am J Med. 2006 ;119:859-64 结论：按照指南指导的最初抗生素的经验性治疗 (odds ratio 0.37, 95% confidence interval, 0.14-0.95) 同减少入院后48小时死亡率显著相关 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与鉴别除诊断 第二步 确定可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 治疗效果的评价和进一步处理 小结 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 谢谢！ 急诊抗感染的诊疗思维也要隶属于大的急诊思维 急诊科医生接诊病人：首要任务不是立刻明确诊断（A的错误)，也不是立刻针对病因治疗（C的错误），而是病情评估，维持患者生命体征 此病人是全身性炎症反应，需系统治疗，不仅仅抗感染就能挽救生命——呼吸、循环支持，营养支持，镇静，血糖控制，预防应激性溃疡、DVT、肾损伤 * 要点：见幻灯片 * 要点： 何礼贤教授主持的中国CAP流行病学调查：始于2003年11月，止于2005年3月；在22座城市的33家医院进行, 595例。结果显示：中国CAP病原体首先是肺炎支原体（34.70%），其次是肺炎链球菌（ 15.10%）。 * 要点： 另一项由刘又宁教授主持的CAP病原谱流行病学调查结果显示： CAP主要致病原及其阳性率依次为肺炎链球菌（10.3%），流感嗜血杆菌（9.2%），肺炎克雷伯菌（6.1%），肺炎支原体（20.7%），肺炎衣原体（6.6%），嗜肺军团菌（5.1%）。 有46.89%未找到病原体，本调查中未找到病原体的比例与国际上相似。（调查中的年龄分布：≥18岁，例数：610例） 　提示在CAP治疗中，应充分考虑肺炎链球菌和非典型致病原的可能。 * 要点： 1.CAP常见致病原构成：单细菌感染：20.65%，混合感染：11.48%，单非典感染：20.98%，未检出：46.89%。 2.在CAP病原谱中，混合感染和非典型致病原所致的感染所占比例较大，因此在CAP的治疗中应对这两种感染予以足够重视。 * 多个研究表明，正确地初始治疗死亡率低 * 要点：有效的初始治疗可明显降低患者病死率 具体陈述：这项对中重度cap患者预后的5年研究，分析了多项与病死率相关的独立危险因素，如幻灯片所示，包括严重的基础疾病、休克、菌血症、无效的初始治疗等。统计结果表明其中无效的初始抗感染治疗与患者病死率相关性最大，也是医生可以进行干预的最有效的手段。由此可见，有效的初始治疗可明显降低患者病死率。 * * 有研究显示：初始选择氟喹诺酮类经验性治疗，可显著降低患者死亡率。 * 要点：研究表明，入院初始抗菌药物选用喹诺酮其CAP相关病死率最低。 具体陈述：该研究入选12945例住院的老年CAP患者，分析其入院初始抗菌药物的选择与30天病死率的关系。研究以选用三代头孢菌素治疗为参照组，其病死率设为1.0, 其余治疗方案包括:二代头孢菌素+大环内酯类、三代头孢菌素+大环内酯类、氟喹诺酮类，研究其对病死率的影响与对照组的关系。结