2016年1月急性上消化道出血抢救.doc

2016年1月ICU业务学习--- 急性上消化道出血抢救流程 1. 2 无上述情况或经处理解除 危及生命的情况后 4 3. 无 有：中高危 5. . 6. . 7. 8 9 12 10 11 13 【概述】 消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的85～90%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。 【诊断】 一 病史 通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。 二 症状和体症 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2 下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3 休克：说明出血量较大，达到全身血容量的30～35%，出现低血容量。4 发热：多在38.5度以下。5 原发病表现。 三 出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状；＞ 1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。 四 判断出血是否停止 有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1 反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2 胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3 肠鸣音活跃或亢进；4 充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5 患者血红蛋白、红细胞计数和Hct继续下降；6 在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。 五 辅助检查 粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。 【处理】 一 内科治疗 1 一般性措施 常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。 2 治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的2～4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。 3 局部用药 凝血酶：200～1000u口服；正肾素：8mg + NS 200ml（4～60C）经胃管注入；Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。 4 抑制胃酸分泌 静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。 5 降低门脉系统压力 善宁：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持2～5天；施他宁：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持2～5天。 6 止血药物 立止血2u im，安洛血和抗纤溶类药物。 二 内镜治疗 局部喷洒止血药物 如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。 物理方法止血 包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。 局部注射止血药物 注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混合液。 注射硬化剂、组织粘合剂。 食管静脉曲张结扎（套扎）、止血夹。 三 介入治疗 1 经导管灌注血管收缩药；2 经导管超选择性动脉拴塞；3 经皮经肝曲张静脉栓塞；4 经颈静脉肝内门腔分流术。 四 经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下： 出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者； 在6～8h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者； 年龄＞50岁伴有动脉硬化者； 反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。 呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血 ●清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 ●气管切开或者插管 气道阻塞 紧急评估 ●有无气道阻塞 ●有无呼吸及呼吸的频率和程度 ●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚 呼吸异常 心肺复苏 呼之无反应， 无脉搏 低危（小出血量）