胆道内支架置入术(详解).doc

胆道内支架置入术 梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。且引流导管容易在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。 （一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞 （二）禁忌症 同PTBD （三）使用器具? 胆道支架以自膨式支架为首选。 胆道内支架的选择 （1）塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。一旦内涵管堵塞，可在内镜或经皮穿肝途径取出，重新植入新的内涵管或金属支架。 （2）可扩张金属内支架：共同特点是：置放途径管径较小；具有持久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落；同胆道壁的接触面积较小，周围淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。 ???可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支架可压缩成很小直径，装在套管内，送达狭窄部位后释放，依靠自身弹性扩张至原定直径。其内径可达8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不锈钢丝编织的Wallstent支架。镍钛合金切割的自张式支架具有释放回缩率小、定位精确；径向支撑力好；透视显影好；较好的纵向柔顺性；MRI相容性等优点，目前使用最为广泛。Wallstent支架具有良好的纵向容顺性，可放置于扭曲的胆道内，但其径向支撑力不如镍钛合金切割支架，MRI不相容。Wallstent最大的特点是释放后回缩率大，这样给定位带来一定困难，Wallstent特殊的释放系统，使支架释放85%时，仍可以全部回收，从一定程度上弥补了上述缺点。总之，放置Wallstent需要操作者相当熟悉这一支架的特性、并具备一定的临床经验。Gianturco支架是另一种自张式金属内支架，由0.457mm（0.018in）不锈钢丝折成“Z”字形，围成预定直径的管状，两端由不锈钢套连接，并用银焊或点焊固定。由于柔顺性较差，目前已很少使用。 （四）、术前准备1、做好术中镇痛准备，可行硬膜外麻醉或全麻。 2、术前30分钟可给以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。 （五）、操作方法 1、肝外胆道闭塞： a、通过PTBD引流管造影，确定支架的长度，通常采用10mm直径的支架，近端尽量放置于肝门处。b、超硬交换导丝越过狭窄段，进入12指肠。c、在长鞘导引下准确定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流导管并造影确认效果。 2、肝门部胆道闭塞 需要左右肝内胆管同时置入胆道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同时解除左、右肝内胆管的闭塞 注意：胆总管壶腹以下的阻塞，支架远端不宜超过肝胰壶腹括约肌，以维持肝胰壶腹括约肌生理功能，降低感染机会。壶腹部、胰头部肿瘤引起阻塞，支架远端应越过狭窄段。一个支架不能完全覆盖狭窄段，可放置第2个支架，2个支架应有少许重叠。肝门部阻塞，累及左右肝管，需从左右肝管分别建立穿刺通道，第1个支架从右肝管置放到肝总管，再从左侧入路送入导丝经过网眼至十二指肠，用球囊扩张网眼，将第2个支架从肝左管置放，前端通过网眼位于