左三踝骨折并胫距关节脱位(陈旧性)手术同意书.doc

保山市中医医院 左胫腓骨下段粉碎性骨折手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 病区 骨科一病区 床号 身份证号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有左胫腓骨下段粉碎性骨折，需要在硬膜外麻醉下进行左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定、同种异体骨植骨术。 左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定、同种异体骨植骨术目的是恢复骨折的解剖对位及踝穴的正常解剖，术后尽早行功能锻炼，改善左踝关节的功能。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下左胫腓骨下段粉碎性骨折可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险； 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命； 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中根据具体情况由医生决定具体的手术方案； 术中发生神经损伤，出现皮肤感觉减退，肢体功能障碍；血管损伤，肢体缺血、坏死，大出血可致休克，重则危及生命； 术中意外损伤，包括灼伤软组织、骨折和周围韧带损伤； 术中骨折未能解剖复位； 术口感染，合并骨髓炎，必要时需取出内固定，再次手术； 术后左踝关节创伤性关节炎不能避免； 术后骨折延迟愈合、不愈合； 术中或术后出现应激性反应，诱发包括心脑肺肾等脏器意外情况，重则出现猝死；应激性溃疡，出现大出血，危及生命；脂肪栓塞，重则危及生命； 卧床可能继发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、血管栓塞，合并心脑肺肾梗死，重则危及生命； 术后左踝关节功能未能完全恢复； 异物排斥反应； 内固定电解、松脱、断裂，必要时需取出内固定，再次手术； 术后约18个月取出内固定； 术后需石膏固定1个月左右； 术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果； 4. 我理解在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡； 5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱功能锻炼，可能影响手术效果，甚至出现再发左胫腓骨再发骨折 ，需再次手术； 一旦发生上述风险和意外情况，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题； 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整； 我理解我的手术需要多位医生共同进行； 我并未得到手术百分之百成功的许诺； 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 - 2 -