康复治疗质量管理与持续改进评审路径.doc

康复治疗质量管理与持续改进评审路径（49-50页） （10分） 编号 对应评审要素 资料名称 或项目 资料内容 被检查科室 询问个人 实地查看 评分标准 扣分 77 21.1 0.5分 人员配备及其资质 医护排班表 1、康复医学科各部门人员名单 2、康复医师执业资格证书、职称证书 3、配备8名执业范围为康复医学专业的医师，其中副高以上不少于1名，至少12名康复治疗（技）师，康复护士按实际床位数1：4配备 康复医学科 医师、治疗（技）师、护士人数配备不达标但达半数以上各扣0.05分，半数以下各扣0.1分， 无副高以上医师扣0.05分， 无主治医师扣0.1分， 无康复执业医师扣0.1分，少于5人扣0.05分。 77 21.1 1.7分 诊疗场所、床位以及治疗部门设置、设备器材配备 1、诊疗场所面积：不少于1000平方米的诊疗业务用房（不包括康复医学科病区面积） 2、床位设置：床位数不少于医院总床位数的3% 3、治疗部门设置：至少应设置物理、作业、言语、传统康复等部门 4、设备器材配备（见附件） 康复医学科 1、查看病房及床位数 2、查看病房以外的诊疗场所总面积 3、查看各治疗部门设置地点、标识 4、查看物理治疗室（运动治疗室）、作业治疗室、言语治疗室、传统康复室设备 1、床位数为医院编制床位数2%及以下扣0.1分，少于1%扣0.2分，未设病床扣0.4分。 2、诊疗业务用房面积大于800平米，但小于1000平米扣0.05分；500-800平米扣0.1分； 300-500平米扣0.2分；100-300平米扣0.3分；100平米以下扣0.4分。 3、缺一个治疗部门扣0.1分。 4、康复评定、运动治疗、作业治疗、言语治疗设备及器材配备半数以下但超过四分之一各扣0.05分，四分之一及以下各扣0.1分，物理因子治疗、传统康复治疗设备及器材配备不达标各扣0.05分。 77 21.1 0.5分 用现代康复诊疗技术开展常见病的临床工作 1、病历医嘱单 2、康复评定记录 3、病程记录 康复医学科 查看患者治疗过程。 未采用运动疗法扣0.2分， 未采用作业疗法扣0.2分， 未采用语言治疗扣0.1分。 77 21.1 0.3分 开展科研、教学及对下级医疗机构的人员培训和业务指导 1、申请康复研究课题及发表康复论文（包括康复会议论文）情况 2、编写康复教材、康复教学、带实习情况 3、招收康复进修生、举办培训班、到下级医疗机构进行业务指导情况 康复医学科 未开展科研工作扣0.1分， 无教学扣0.1分， 无对下级医疗机构的人员培训和业务指导扣0.1分。 77 21.2 2分 管理制度及人员岗位职责文件 管理制度 康复医学科管理制度 针灸推拿室管理制度 物理治疗室管理制度 运动治疗室管理制度 作业治疗室管理制度 言语治疗室管理制度 假肢与矫形器室管理制度 岗位职责 科主任职责 主任（副主任）医师职责 主治医师职责 住院医师职责 护士长职责 主任（副主任）护师职责 主管护师职责 护师职责 护士职责 针灸推拿医师职责 治疗（技）师职责 康复医学科 询问2名工作人员职责 缺一项管理制度及人员岗位职责扣0.1分， 一人不熟知扣0..1分。 77 21.3 1.2分 质量控制组织，诊断、评价与治疗流程和规范 运行病历10份 1、质量控制记录 2、死亡病例讨论记录 3、疑难病例讨论记录 4、交接班记录 5、三级查房记录 6、患者转介单 7、诊断、评价与治疗流程 8、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等常见病康复规范 9、康复设备操作规范 康复医学科 无质量控制组织扣0.5分， 缺一项记录扣0.1分， 一患者无转介单扣0.2分， 无诊断、评价与治疗流程扣0.2分， 无常见病康复规范扣0.2分， 无康复设备操作规范扣0.2分。 77 21.3 1分 患者评估 1、有评价记录（每位患者至少有初评和末评两次评定记录。住院时间超过一个月者要有中评） 2、根据评价结果制定和调整康复治疗计划 3、医嘱单 4、治疗单 康复医学科 询问患者或家属对治疗的情况的了解 无评价记录扣0.4分， 缺一项评价记录扣0.1分， 一次评价不规范扣0.1分， 未根据评估结果制定和调整康复治疗计划扣0.4分， 未尽到告知义务扣0.2分。 77 21.3 0.8分 1、抽查10份病历或评价治疗记录2、医院统计数据报表 3、医疗不良事件报告登记本 4、抽查20份处方 疗效≥90% 医学评估完整率≥98% 病历和诊疗记录书写合格率≥90%、 处方合格率≥98%、 床位使用率90-95% 平均住院日 28天 技术差错率 1% 无医疗事故发生 八项指标中有一项指标达不到要求扣0.1分。 77 21.4 2分 满意度调查 患者对康复部门服务满意度≥90% 康复