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目 录 * 人身保险理赔常识 人身保险赔款支付 4 人身保险理赔处理 2 人身保险理赔档案管理 5 人身保险查勘取证 3 人身保险预付赔款 6 人身保险报、立案管理 1 人身保险理赔业务流程 《保险法》 《人身保险业务基本服务规定》 《保险公司内部控制制度建设指导原则》（保监发[1999]131号） 《关于公布保险理赔（给付）程序，进一步做好理赔服务工作的通知》（保监发[2008]100号） 法律法规 人身保险理赔业务法律法规 保证报案渠道畅通 确认出险人身份 1、对外公布理赔服务的联系方式，由专人专线负责，保证24小时受理； 2、确保所有有效报案被及时、完整记入业务系统，生成报案编号。 1、效力终止合同，应通知其不予立案，并解释相关原因； 2、有效合同，应予以立案处理，同时保存报案信息； 3、部分为有效合同则对有效合同做立案处理，无效合同不予立案； 4、对于死亡案件必须进行死亡登记。 人身保险报、立案管理 确认立案条件 告知索赔注意事项 1、指导客户提供与确认保险事故的性质、原因、损失程序等有关的证明和资料； 2、如果认为客户提供的有关资料不完整的，应当及时一次性通知其补充提供。 1、保险合同在存续期间，合同状态有效； 2、申请人应为符合保险合同约定或相关法律规定的具有保险金请求权的人； 3、根据理赔规定和理赔申请类别提供相应的证明材料真实完整等。 人身保险报、立案管理 报案渠道不畅 罚款、限制业务范围、撤职 接案处理不及时、缺乏保证报案、立案时间规定的硬性措施 未及时告知相关当事人索赔注意事项及未指导其提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，或认为有关资料证明不完整的，未及时一次性通知客户补充提供 人身保险报、立案管理 保险合同是否有效； 出险事故与保险责任是否匹配； 审核索赔资料： 判断出险事故类型； 检查证明材料是否为相应事故类型所需材料； 检查证明材料的效力； 如出险事故类型为残疾给付的，养料是否需要伤残观察。 理赔初审 人身保险理赔处理 受理索赔申请后，应当在5个工作日内作出核定。 情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。 对于需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，保险公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同给定及时办理相关委托和鉴定手续。 案件时效 人身保险理赔处理 给定给付； 比例给付； 协议给付。 故意或过失不如实告知； 故意或过失未报案； 故意制造保险事故的； 编造虚假的事故或夸大损失程度的； 故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的； 二年内自杀的； 故意犯罪或拒捕的。 赔款计算 人身保险理赔处理 理赔不符合规定 罚款、限制业务范围、撤职 数据不真实 惜赔、无理拒赔 人身保险理赔处理 服务不到位 查勘取证 法律规范 调查报告 签名确认 及时撰写 调查笔录 适当形式 双人查勘 委托查勘 双人原则 人身保险查勘取证 未实行双人查勘制度，或调查报告无两名调查人员同时签名确认 罚款、限制业务范围、撤职 查勘人员提供虚假证明材料 人身保险查勘取证 赔款支付 法律规范 送达给付、拒付通知书 确定领款人，明确领款证明文件及步骤 核对领款人身份 按期履行给付保险金的义务 人身保险赔款支付 赔款支付手续不完备 罚款、限制业务范围、撤职 赔款给付对象不符合合同约定或规定 赔款支付不及时 人身保险赔款支付 档案管理规范 建立健全并严格执行理赔档案管理制度 一单一卷进行整理、装订、登记归档，档号以结案时间为顺序 保证理赔案卷单证齐全 自保险合同终止之日起计算，纸质文件保管期限为6年，电子业务文件保管期限为10年 人身保险理赔档案管理 未建立档案管理制度、未设置专业机构或岗位、档案保管范围期限不符规定 罚款、限制业务范围、撤职 未及时装订及归档；未经客户许可泄露客户资料 保管安全措施不到位；遗失重要资料；查阅、借阅和销毁不符合规定 人身保险理赔档案管理 预付赔款情形 预付赔款情形 经核定认为属于保险责任范围内的赔案，赔款计算较为复杂，理赔过程较漫长，保险金的具体数额上不能最后确定时，为先行预付 特大交通事故、重大自然灾害以及有重大影响、责任明确的意外伤害事故以及补偿性的医疗保险事故 人身保险预付赔款 * * * Content Layouts