护理学病例分析.doc

内科 一、呼吸系统疾病护理 ?慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。 ? 【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】 单纯型、喘息型 【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高 与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅 湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】 宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。 ? ? 阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 【症状】 劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。 【体征】 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。 【分期】 急性加重期、稳定期。 【实验室检查】 X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大 心电图检查——可见低电压、、肺型P波 肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少 动脉血气分析——早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高 【诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变 【治疗要点】 1、早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。 2、有慢支症状者 同慢支治疗。 3、发展至COPD者 （1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。 （2）稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。 【护理诊断/问题】 1．气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。 2．清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。 3．营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。 4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 【护理措施】 1、早期无明显症状者护理 见“COPD稳定期护理措施”。